Definicja Leczenie raka piersi

Co to jest Leczenie raka piersi: W leczeniu raka piersi w zależności od okresu rozwoju dolegliwości stosuje się leczenie chirurgiczne, radioterapię, leczenie hormonalne albo chemioterapię. Padstawową sposobem leczenia stwarzającą największe szansę wyleczenia jest leczenie chirurgiczne z kolei pozostałe sposoby służą jedynie jako uzupełnienie operacji albo są służące jako leczenie paliatywne. Leczenie chirurgiczne doszczętne Najczęściej wykonywanym zabiegiem polegającym na wycięcie gruczołu piersiowego wspólnie z węzłami chłonnymi pachy, bez usuwania mięśnia piersiowego większego i mniejszego jest zmodyfikowana radykalna amputacja piersi metodą Patey'a. Wskazaniem do tej operacji są nowotwory w stadium I i II. Przeciwwskazaniem do tego typu zabiegu jest naciekanie poprzez guz powięzi mięśnia piersiowego większego i obecność przerzutów odległych. Do niedawna bardzo regularnie wykonywano doszczętne wycięcie sutka metodą Halsteada palegające na usunięciu całego sutka z mięśniami piersiowymi i tkanką dołu pachowego zawierają węzły chłonne. Aktualnie operację tą wykonuje się rzadko raczej w razie sporych guzów albo w przypadku naciekania poprzez guz pierwotny mięśnia piersiowego większego po uprzedniej chemioterapii indukcyjnej. Operacji tej nie wykonuje się w przypadku stwierdzenia przerzutów odległych. U chorych w stopniu IIIB można wykonać amputację po uprzednio zastosowanej chemioterapii indukcyjnej. Leczenie chirurgiczne oszczędzające Aktualnie istnieje tendencja do realizowana ograniczonych, mniej okaleczających operacji uzupełnianych zawsze napromieniowaniem a w specjalnych sytuacjach również hormonoterapią i chemioterapią. Kluczowym celem zabiegów oszczędzających jest w okolicy usunięcia nowotworu uzyskanie zadowalającego efektu kosmetycznego przez zachowanie nie sporo zmienionego sutka. Leczenie oszczędzające istnieje w następujących sytuacjach: TisN0M0 T1N0M0 T1N1M0 T2N0-1M0 (guz nie większy niż 3 cm w wymiarze mammograficznym) Sposobność wycięcia guza z marginesem tkanek zdrowych Przewidywany dobry sukces kosmetyczny Zgoda pacjentki na leczenie oszczędzające Brak przeciwwskazań Do przeciwwskazań bezwzględnych należą: Rak wieloogniskowy Wznowa raka po uprzednim leczeniu oszczędzającym Uprzednio przebyte napromienianie piersi Brak możliwości uzyskania marginesu tkanek zdrowych wokół guza Do przeciwwskazań względnych należą: Ciąża Przewidywany niedobry sukces kosmetyczny dolegliwości układowe (kolagenozy) Leczenie oszczędzające (BCT - Breast Conserving Treatment) bazuje na wycięciu guza nowotworowego w granicach tkanek zdrowych i regionalnych węzłów chłonnych pachy dzięki jednego z następujących sposobów: kwadrantektomia/segmentektomia - Guz usunięty z marginesem co najmniej 2 cm. Jeśli margines od strony mięśni jest mniejszy niż 1 cm to należy guz usunąć wspólnie z powięzią. lumpektomia - Wycięcie guza z 1 cm marginesem makroskopowo niezmienionych tkanek. Margines ten od strony mięśni może być mniejszy, lecz należy wówczas usunąć powięź. tumorektomia - Wycięcie guza bez marginesu, lecz z intencją usunięcia wszystkich makroskopowo podejrzanych tkanek. Uwaga: optymalnym marginesem jest 1 cm. Należy pamiętać, iż wraz ze zmniejszaniem marginesu poprawia się sukces kosmetyczny, lecz powiększa sposobność stworzenia wznowy miejscowej. W 3-6tyg. po zabiegu chirurgicznym jednak nie potem niż po 12 tygodniach operowany oszczędzająco sutek poddaje się radioterapii dawką 50 Gy. Dodatkowo dawką 10Gy można napromieniować lożę po wyciętym guzie. Chirurgia paliatywna W wybranych sytuacjach istnieją wskazania do paliatywnych zabiegów chirurgicznych. Zabiegi chirurgiczne u chorych na uogólnionego raka piersi mogą być realizowane w sytuacjach operacyjnych wznów na ścianie klatki piersiowej, cech ucisku rdzenia kręgowego. Istnieją coraz szersze wskazania do chirurgicznego leczenia i zaopatrywania ortopedycznego patologicznych złamań kości. Tak zwany amputacje toaletowe piersi jako zabiegi paliatywne wskazane są u chorych z krwawiącymi i cuchnącymi owrzodzeniami nowotworowymi. Radioterapia Leczenie promieniami jonizującymi może być prowadzone jako: leczenie doszczętne leczenie przed i po operacyjne leczenie paliatywne Napromienianie doszczętne powodujące zniszczenie pierwotnego ogniska w sutku i przerzuty w węzłach chłonnych pachowych i piersiowych wewnętrznych jest wskazana w zaawansowanych sytuacjach i wtedy gdy pacjentka odmawia wykonania zabiegu operacyjnego. Radioterapia przedoperacyjna jest wskazana w sytuacjach wkraczających w III° zaawansowania klinicznego gdy rozmiar guza przekracza 5cm, występuje obrzęk, wciągnięcie skóry nad guzem albo stwierdza się spore, liczne węzły pachowe. Po okresie ok. 5tyg. od naświetlania wykonuje się operację chirurgiczną. z kolei radioterapia pooperacyjna jest służąca w zaawansowanych stadiach dolegliwości nowotworowej gdzie nie ma pewności, czy wykonana operacja usunęła całą tkankę nowotworową i w sytuacjach bardzo wczesnej etapy dolegliwości w których wykonano oszczędzającą operację. Radioterapia paliatywna bywa służąca: w razie przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego (mózgowia albo rdzenia kręgowego), u chorych z przerzutami do układu kostnego ( sukces przeciwbólowy), bólów i zespołów uciskowych, spowodowanych poprzez zmiany nowotworowe. Chemioterapia Wykorzystywanie chemioterapii ma na celu zniszczenie klinicznie niewykrywalnych mikroprzerzutów, które mogą istnieć już we wstępnych fazach rozwoju raka piersi. Inicjalne wykorzystanie leczenia systemowego może opóźnić albo zapobiec postępowi przerzutów. Leczenie tj. rekomendowane jedynie u chorych na inwazyjnego raka piersi: z przerzutami do regionalnych pachowych węzłów chłonnych, poddanych radykalnemu leczeniu miejscowemu; bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, jeżeli guz pierwotny w największym wymiarze miał > 2 cm; bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, jeżeli guz pierwotny miał średnicę < 1 cm, w razie stwierdzenia niekorzystnych czynników rokowniczych; miesiączkujących (w wieku < 50 lat), bez względu na zawartość receptorów estrogenowych i progestagenowych w komórkach; pomenopauzalnych (w wieku > 50 lat), u których w komórkach raka nie stwierdzono występowania receptorów. Chemioterapię należy rozpocząć bezpośrednio po radykalnym leczeniu miejscowym, ale nie potem niż po upływie 8 tygodni. Najczęściej stosowanym obecne programem chemiczny jest trójka leków: cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl, określana jako CMF. Wskazane jest podanie 6 cykli programu CMF w odstępach comiesięcznych. Możliwe jest także podanie 4 cykli programu AC (doksorubicyna, cyklofosfamid). Program CMF służący jest u chorych z ujemnymi receptorami w wieku do 60 lat, jeśli nie ma ważnych przeciwwskazań. U chorych w wieku ponad 60 lat leczenie programem CMF jest możliwe, jeżeli pozwala na to stan ogólny chorych. w razie chorych po leczeniu oszczędzającym leczenie programem CMF jest prowadzone równocześnie z radioterapią. Chemioterapia jest toksyczna i u wielu chorych występują: nudności, wymioty, wypadanie włosów, neutropenia - związana z mielosupresyjnym działaniem cytostatyków; skutkuje ona powiększenie ryzyka infekcji. zaburzenia miesiączkowania poprzednia menopauza. Systemowe leczenie uzupełniające skutkuje wydłużenie czasu przeżycia całkowitego chorych na raka piersi. U chorych leczonych uzupełniająco względne ryzyko zgonu na skutek raka jest mniejsze o przynajmniej 20% w porównaniu do chorych, które nie dostały takiego leczenia. Hormonoterapia Leczenie hormonalne jako sposób z wyboru powinno być rozważone u wszystkich chorych na raka piersi w uogólnionej postaci. Leczenie tj. mniej toksyczne niż chemioterapia i umożliwia osiągnięcie długookresowych remisji. Na podstawie badania wycinka guza można określić obecność receptora estrogenowego i progesteronowego. U ok. 1/3 chorych z rakiem sutka pod wpływem leczenia hormonalnego następuje przyhamowanie wzrostu a nawet regresja nowotworu na różnie długi moment. Hormonoterapia wskazana jest u chorych z: obecnością dodatnich receptorów hormonalnych w komórkach raka, wolną dynamiką przebiegu dolegliwości, długim czasem wolnym od dolegliwości, przerzutami w tkankach miękkich, kośćcu, narządach miąższowych, przeciwwskazaniami do chemioterapii, w podeszłym wieku. Leczenie hormonalne może bazować na wyłączeniu działania hormonów (kastracja, usuwanie nadnerczy i przysadki) lub podawaniu hormonów (androgeny, estrogeny, kortykosteroidy, tamoksyfen). U chorych przed menopauzą u których stwierdza się zaawansowanie dolegliwości (T3-4 albo N2-3M1) jako leczenie I-go rzutu, może być wykonana chirurgiczna albo radiologiczna kastracja ( rekomendowane jest wykonanie owariektomii techniką laparoskopową). Androgeny są wskazane u kobiet przed menopauzą z zaawansowanym rakiem sutka. Podawanie androgenów skutkuje okresowe zatrzymanie miesiączki i jest szczególnie korzystnie w sytuacjach przerzutów do kości powodując ustąpienie bólów w ok. 80% przypadków. Kortykosteroidy są wskazane w ciężkich stanach wywołanych przerzutami do mózgu, płuc, albo wątroby. Tamoksyfen będący antyestrogenem jest lekiem z wyboru zarówno w razie kobiet przed, jak i po menopauzie. Tamoksyfen jest rekomendowany w przypadku chorych w podeszłym wieku, pomimo braku receptorów w komórkach raka. Podobnie, u chorych niemiesiączkujących, u których w komórkach raka stwierdzono występowanie receptorów hormonalnych, wskazane jest leczenie tamoksyfenem. Efekty niepożądane powiązane ze stosowaniem tamoksyfenu są niewielkie. Najczęściej występować mogą uderzenia gorąca, zlewne poty, zaburzenia miesiączkowania. U chorych leczonych tamoksyfenem istnieje niewielkie ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Z długotrwałym leczeniem tamoksyfenem związany jest niewielki przyrost ryzyka zachorowania na raka trzonu macicy. Leczenie wspomagające Pod definicją tym kryje się leczenie przeciwbólowe i zapobieganie i pokonywanie powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym. U chorych z dolegliwościami bólowymi niezbędne jest wykorzystywanie leku przeciwbólowego w stałych godzinach podawania. wykorzystywanie leków przeciwbólowych na żądanie jest postępowaniem nieprawidłowym. U chorych z osteolitycznymi przerzutami w układzie kostnym istnieją wskazania do stosowania bisfosfonianów (klodronian, pamidronian), leków powodujących pomniejszenie częstości występowania złamań patologicznych i objawów hiperkalcemii. W przypadku mocnych bólów powodowanych poprzez przerzuty osteolityczne wskazane jest dożylne wykorzystywanie bifosfonianów. Najczęstszym metabolicznym powikłaniem u chorych na raka piersi jest hiperkalcemia występująca zazwyczaj u chorych z przerzutami do układu kostnego. Prócz stosowania bisfosfonianów i ewentualnie kalcytoniny, leczenie bazuje na nawodnieniu (uzupełnieniu płynów), wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych, kontrolowaniu czynności nerek i leczeniu ich niewydolności. Częstym powikłaniem leczenia cytostatykami jest neutropenia, z którą powiązane jest powiększone ryzyko wystąpienia infekcji. zazwyczaj najniższe wartości neutrocytów obserwowane są między 7. a 14. dniem od podania chemioterapii i w tym okresie ryzyko infekcji jest największe. w razie wystąpienia infekcji wskazane jest leczenie antybiotykami, a ciężki stan chorych wymaga hospitalizacji. Kontrola chorych po leczeniu radykalnym raka piersi Badania kontrolne chorych po zakończeniu radykalnego leczenia raka piersi (mastektomii) przeprowadzane są: pośrodku pierwszych 2 lat od operacji - co 3-4 miesiące, w okresie 2-5 lat od operacji - co 6 miesięcy, w okresie 5-10 od operacji - co 12 miesięcy. Badania dodatkowe obejmują: badanie mammograficzne u chorych: - po mastektomii - raz w roku, - po leczeniu oszczędzającym - po 6 miesiącach, a następnie co rok, badanie radiologiczne klatki piersiowej - co rok, badanie ginekologiczne i cytologiczne - co rok. Wszystkie pozostałe badania dodatkowe powinny być realizowane wg indywidualnych wskazań. Rokowanie Rokowanie zależy w pierwszej kolejności od wczesnego wykrycia nowotworu, jego typu i stopnia zaawansowania. Przewarzająca część nawrotów dolegliwości rozwija się pośrodku pierwszych lat po leczeniu (85% w ciągu pierwszych pięciu lat). Wyniki przeżyć kształtują się następująco (wg Rediumhemed): Stopień zaawansowania raka piersi i przeżycia 5-letnie I 95% II 50% III 25% IV 5%