Definicja Postępy w leczeniu raka piersi na podstawie Sympozjum ASCO 2007

Co to jest Postępy w leczeniu raka piersi na podstawie Sympozjum ASCO 2007: Wśród tematów poruszanych na tegorocznej konferencji ASCO znalazły się także zagadnienia dotyczące diagnostyki i leczenia raka piersi. Poniżej scharakteryzowano główne z nich: badanie molekularna (profil genowy) komórek nowotworowych po wycięciu guza pierwotnego celem oceny rokowania i dopasowania odpowiedniego leczenia pooperacyjnego (uzupełniającego),rola radioterapii w leczeniu uzupełniającym raka piersi – wyniki metaanalizy i badania klinicznego oceniającego różne dawki dzienne i dawki całkowite (hypofrakcjonowanie),leczenie celowana – potwierdzenie skuteczności dotychczas służących leków i badanie nowo wprowadzonych; wyniki leczenia różnych schematów chemioterapii i terapii celowanej w przerzutach raka piersi, w tym w przerzutach do mózgu.Ad 1. Dopasowanie metody leczenia uzupełniającego do cech molekularnych raka – indywidualizacja leczeniaAnaliza stopnia zaawansowania raka i jego cech histoklinicznych, ocenianych w badaniu mikroskopowym po operacji, jest fundamentem do oceny rokowania (przewidywania przeżycia chorej) i wyboru optymalnej sposoby leczenia uzupełniającego (radioterapia, chemioterapia, ,leczenie celowana). Wydaje się, iż bardziej precyzyjną sposobem oceny rokowania i skuteczności leczenia mogłaby być badanie profilu genetycznego komórek nowotworowych, przeprowadzona przy zastosowaniu nowoczesnych technologii. Aktualnie opracowano 2 techniki oceny profilu genetycznego raka: Oncotype DX (ocena ekspresji 21 genów, sposób służąca komercyjnie w stanach zjednoczonych ameryki) i MAMMAPRINT (ocena ekspresji 70 genów, sposób opracowana w Europie). Na podstawie analizy profilu genetycznego raka można będzie z większą precyzją przewidzieć ryzyko wystąpienia wznowy w piersi, przerzutów odległych i stopnia odpowiedzi na poszczególne leki: cytostatyki, hormonoterapię i terapię celowaną. badanie ekspresji genów posłuży do indywidualnego dopasowania leczenia uzupełniającego, weryfikując w ten sposób dotychczasowe leczenie, oparte tylko na danych histoklinicznych. Przewiduje się, iż u części chorych będzie można zrezygnować z chemioterapii na korzyść hormonoterapii, zaś inne chore będą wymagać bardziej agresywnego, indywidualnie dobranego zestawu cytostatyków.Na konferencji przedstawiono projekty 2 sporych badań klinicznych, dotyczących chorych na wczesnego raka piersi po pierwotnej operacji, z wykorzystaniem profilu genetycznego raka. W badaniu amerykańskim TAILORx weźmie udział 10 tys. chorych z rakiem piersi bez przerzutów do węzłów chłonnych, z dodatnim receptorem estrogenowym i ujemnym receptorem HER2, zaś w badaniu europejskim MINDACT (Amsterdam) - 6 tys. chorych z rakiem piersi bez przerzutów do węzłów chłonnych. U chorych zostanie przeprowadzona badanie profilu ekspresji genów w nowotworze. W zależności od jej wyniku chore będą przydzielone do poszczególnych kategorii ryzyka i leczone wg przedtem ustalonego schematu. Wstępne wyniki powyższych badań poznamy za 7 lat.Ad 2. Radioterapia uzupełniającaNa konferencji przedstawiono wyniki metaanalizy oxfordzkiej z 2006 roku, gdzie wzięło udział 42 000 chorych. Wykazano w niej, iż radioterapia uzupełniająca po operacji oszczędzającej i radioterapia po mastektomii w znaczny sposób poprawia wyniki leczenia chorych na raka piersi. Napromienianie minimalizuje odsetek wznów miejscowych pośrodku 5 lat o 17-18% i poprawia całkowite 15-letnie przeżycie chorych o 4.4 - 5.4%. Biorąc po uwagę sporą liczbę chorych na raka piersi, zysk terapeutyczny po radioterapii uzupełniającej jest znaczny. Ryzyko inicjalnych i późnych objawów ubocznych związanych z napromienianiem, w szczególności uszkodzenia serca, zależy w sporym stopniu od poprawnego planowania i leczenia. Nowoczesna radioterapia w znaczny sposób minimalizuje ryzyko powikłań popromiennych, jest bezpieczną i efektywną sposobem leczenia.W badaniu angielskim Początek przedstawiono wyniki hypofrakcjonowania, a więc napromieniania uzupełniającego wyższymi dawkami dziennymi (frakcyjnymi) i niższymi dawkami całkowitymi. Do badania włączono 4451 chorych, które były podzielone na 5 grup w zależności od schematu frakcjonowania leczenia. Po 5 latach obserwacji stwierdzono, iż wyniki leczenia w ekipach, w odniesieniu do odsetka wznów miejscowych, objawów ubocznych i efektu kosmetycznego, były podobne. Trwają dalsze obserwacje celem oceny późnych powikłań po leczeniu. Uważane jest, iż po okresie dalszych obserwacji, hypofrakcjonowanie będzie mogło być służące częściej, co najmniej w niektórych ekipach chorych. W Centrum Onkologii w Warszawie, napromienianie wyższymi dawkami frakcyjnymi jest służące od kilku lat. sporym zainteresowaniem na Konferencji ASCO cieszyła się robota przeprowadzona w Klinice Nowotworów Piersi Centrum Onkologii w Warszawie, dotycząca napromieniania paliatywnego przerzutów do mózgu w ich wczesnej fazie (przed pojawieniem się objawów neurologicznych).Ad 3. ,leczenie celowana – leczenie uzupełniające, neoadjuwantowe i leczenie przerzutów odległychReceptory z rodz. ERB występują w nadmiarze w 20-25% komórek raka piersi. Ich pobudzenie prowadzi do nadmiernej proliferacji komórek nowotworowych, tworzenia nowych naczyń krwionośnych, przerzutowania i nadmiernie długiego życia niepoprawnych komórek, co klinicznie objawia się niekontrolowanym wzrostem raka. Receptory ERB są celem terapeutycznym dla leków: przeciwciał monoklonalnych (trastuzumab, pertuzumab) i drobnocząsteczkowych inhibitorów kinazy tyrozynowej (lapatinib), które hamują postęp raka.Po udowodnieniu wartości trastuzumabu w leczeniu rozsianego raka piersi, przeprowadzono 5 badań klinicznych dotyczących leczenia uzupełniającego, gdzie wzięło udział łącznie 13 tys. chorych. Wykazano w nich po raz pierwszy, iż trastuzumab zastosowany łącznie z cytostatykami w leczeniu uzupełniającym wydłuża czas do nawrotu i całkowite przeżycie chorych. Klinika Nowotworów Piersi Centrum Onkologii w Warszawie brała udział w 2 z tych badań. Na konferencji przedstawiono uaktualnione wyniki niektórych badań (korzyść w przeżyciu całkowitym 3%) i ocenę kardiotoksyczności leczenia (2.7% zaburzeń ze strony serca). Aktualnie leczenie uzupełniające trastuzumabem u chorych na raka piersi z nadekspresją receptora HER2 trwa 1 rok. W badaniu klinicznym NOAH, przeprowadzonym na ekipie 228 chorych z miejscowo zaawansowanym, HER2-dodatnim rakiem piersi, potwierdzono wysoką skuteczność trastuzumabu w leczeniu przedoperacyjnym miejscowo zaawansowanego raka piersi. Chemioterapia zastosowana łącznie z trastuzumabem była bardziej efektywna, niż sama chemioterapia. Trastuzumab zwiększał odsetek chorych, u których guz pierwotny zniknął kompletnie, co zostało potwierdzone w badaniu mikroskopowym (pCR-pathological complete response). U chorych, które otrzymywały tylko chemioterapię, 23% osiągnęło pCR, a u chorych, u których do chemioterapii dodano trastuzumab odsetek pCR wynosił 43%.W badaniu BCIRG 007, dotyczącym leczenia przerzutowego HER2-dodatniego raka piersi trastuzumabem z docetakselem i trastuzumabem z docetakselem i karboplatyną, stwierdzono porównywalną, wysoką skuteczność i długie, powyżej 36-miesięczne przeżycie całkowite. Współautorem opublikowanego badania jest Kierownik Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii w Warszawie, doc. Tadeusz Pieńkowski.Nową nadzieją terapii celowanej jest lapatinib, doustny, drobnocząsteczkowy inhibitor kinazy tyrozynowej, który blokuje receptor HER1 i HER2 w komórce nowotworowej, hamując w ten sposób przyrost nowotworu. Jest obiecującym lekiem w leczeniu dolegliwości przerzutowej. Z uwagi na małą cząsteczkę, przenika poprzez barierę krew-mózg, dlatego wydaje się, iż może być efektywny w leczeniu przerzutów do mózgu. Wyniki wstępne badania EGF 105084 polegającego na leczeniu lapatinibem przerzutów do mózgu, po uprzedniej radioterapii i leczeniu trastuzumabem, nie przyniosły spodziewanych rezultatów, lecz uważane jest, iż by wykazać większą skuteczność lapatinibu w ośrodkowym układzie nerwowym, powinien on być zastosowany we poprzednich stadiach przerzutów do mózgu. Od 2007 roku, w stanach zjednoczonych ameryki, lapatinib łącznie z kapecytabiną stał się nowym standardem leczenia dolegliwości przerzutowej u chorych na raka piersi z nadekspresją receptora HER2, przy niepowodzeniu leczenia antracyklinami, taksanami i trastuzumabem. Aktualnie ocenia się skuteczność podawania łącznie 2 albo więcej leków celowanych w raku piersi z przerzutami odległymi, na przykład trastuzumabu (anty-HER2 homodimery) i pertuzumabu (anty HER2-heterodimery), trastuzumabu (anty- HER2) i lapatinibu (anty- HER1 i anty- HER2), trastuzumabu i bewacuzimabu (przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciw VEGF, zapobiegającemu powstawaniu nowych naczyń krwionośnych) czy trastuzumabu, lapatinibu i inhibitora transferazy farnezylowej. W 2007roku rozpocznie się badanie lapatinibu z bewacuzimabem w przerzutach do mózgu.Jakość życia po leczeniu radykalnym raka piersiCoraz większa zapadalność na raka piersi i coraz skuteczniejsze leczenie wywołują stały przyrost liczby pacjentek bez cech aktywnej dolegliwości nowotworowej. U części z nich stwierdza się późne następstwa leczenia w formie osłabienia (30%), bezsenności i zaburzeń funkcji poznawczych („chemobrain”). Powodem tych zmian jest nadmierna synteza cytokin prozapalnych i obniżony poziom kortyzonu, jako skutek zaburzeń czynności narządów i układów pod wpływem chemioterapii czy radioterapii. Leczenie bazuje na terapii psychologicznej: indywidualnej, grupowej, stosowaniu technik relaksacyjnych i zwiększonej aktywności fizycznej