Aplikacja SMPT w co to jest
Co to jest, że Aplikacja SMPT w reumatologii - bliżej pacjenta i lekarza. Zmiany funkcjonowania.

Czy przydatne?

Definicja Aplikacja SMPT w reumatologii - bliżej pacjenta i lekarza. Zmiany funkcjonowania systemu (cz. 1) w słowniku

Co to jest: Od dnia 20 stycznia 2011 r. prezes NFZ wskazał nową aplikację do kwalifikacji i monitorowania leczenia pacjentów z RZS, MIZS i ZZSK leczonych w ramach programów „Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) o przebiegu agresywnym” i „Leczenie inhibitorami alfa świadczeniobiorców z ciężką, aktywną postacią zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK)”.

Obecna aplikacja jest częścią mechanizmu informatycznego NFZ - Mechanizm Monitorowania Programów Terapeutycznych (SMPT). Decyzja o zmianie mechanizmu ewidencji podjęta poprzez regulatora była słuszna, aczkolwiek nie przeprowadzono jej w sposób płynny, co stanowiło zagrożenie dla realizacji leczenia w programach. Udostępniona wersja mechanizmu zawierała sporo błędów, czasem drobnych, które uniemożliwiały pracę w nim. Dzięki natychmiastowej interwencji i dobrej współpracy z NFZ (administrator mechanizmu) i Asseco Poland (twórca aplikacji) powiodło się błyskawicznie wyeliminować główne nieprawidłowości, tak by umożliwić korzystanie z aplikacji i nie zaburzyć procesu kwalifikowania pacjentów do leczenia. W kolejnych tygodniach skorygowano inne oczywiste pomyłki (na przykład kryteria Gianniniego w MIZS zamiast DAS/DAS28) i wprowadzono kilka zmian w systemie ułatwiające pracę w nim, jak podanie daty kolejnej wizyty monitorującej czy sposobność zgłaszania działań niepożądanych wymuszających zmianę leku między okresami wizyt monitorujących. Umożliwiono również powrót do leku, który wywołał małą aktywność dolegliwości w ZZSK w razie nawrotu wedle rozporządzeniem MZ, które weszło w życie w grudniu 2010 r. Przewarzająca część dotychczas wprowadzonych zmian nie obejmowało całości problemu funkcjonowania aplikacji. W marcu 2011 r. został opracowany projekt zmian mechanizmu dotyczący procesu kwalifikacji i monitorowania leczenia w tym zgłaszania działań niepożądanych. Po zaakceptowaniu poprzez Zespół Koordynacyjny i NFZ, został przekazany do realizacji. Celem ich wprowadzenia jest w pierwszej kolejności „przybliżenie” mechanizmu do pacjenta i lekarza tak, tak aby leczenie w ramach programu odpowiadało praktyce klinicznej. To jest zadanie bardzo trudne gdyż wymaga zamknięcie procesu leczenia pacjentów w sztywnych ramach aplikacji komputerowej. W tym i następnym artykule omówione zostaną najnowsze, obecnie wprowadzane zmiany. Równocześnie przedstawione zostaną następne, które są w czasie realizacji a ich zaimplementowania można się spodziewać w najbliższym czasie. Ideą wprowadzanych zmian jest również ułatwienie procesu kwalifikacji przez umożliwienie lepszego kontaktu między lekarzem a Zespołem Koordynacyjnym z poziomu aplikacji, tak by wyeliminować do minimum konieczność przesyłania trudnych wniosków w formie papierowej albo drogą mailową. Kwalifikacja do programu Liczba wymaganych danych jaką należy uzupełnić we wniosku kwalifikacyjnym została nieznacznie powiększona. Wszystkie one należą do mierników kwalifikacyjnych wymienionych w programie. Wspólną zmianą dla wszystkich wniosków jest konieczność podania pełnej morfologii krwi i bezwzględnej liczby granulocytów obojętnochłonnych i limfocytów, co ma szczególne znaczenie z punktu widzenia bezpieczeństwa leczenia biologicznego. Ponadto wymagane jest udokumentowanie wykluczenia wirusowych zapaleń wątroby typu B i C i gruźlicy. w razie gruźlicy do wyboru są dwa testy – próba tuberkulinowa i Quantiferon. Jeżeli rezultat jest niekorzystny wystarczy zaznaczenie jednego z nich. Jeżeli próba tuberkulinowa jest dodatnia należy wykonać Quantiferon, którego niekorzystny rezultat pozwala na kwalifikację do leczenia biologicznego. Jeżeli rezultat Qunatiferonu jest nieujemny należy odpowiedzieć na pytanie czy pacjent zakończył albo jest w czasie leczenia chemioprofilaktycznego – jeżeli tak to możliwa jest kwalifikacja do leczenia biologicznego. Należy również podać datę i rezultat badania rtg klatki piersiowej. Rozważane jest również umożliwienie wpisania we wniosku kwalifikacyjnym wyniku badania przeciwciał aCCP szczególnie w razie, kiedy czynnik reumatoidalny jest niekorzystny. Aktualnie tacy pacjenci są identyfikowani poprzez mechanizm jako seronegatywni, co w wielu sytuacjach jest fałszywe. Ustalenie czy mamy do czynienia z postacią seronegatywną czy seropozytywną RZS jest ważne z punktu widzenia wyboru terapii drugiej i następnych linii leczenia biologicznego. Następną zmianą jest konieczność wpisania wcześniejszego leczenia nie biologicznego wedle miernikami programu. w razie RZS i MIZS to są leki modyfikujące, a w razie ZZSK to są niesterydowe leki przeciwzapalne. W ZZSK wyróżnić można dwie postacie dolegliwości – postać osiową, gdzie zajęte są stawy krzyżowo-biodrowe i kręgosłup i postać osiowo-obwodową, gdzie występuje dodatkowo zapalenie stawów obwodowych. w razie postaci osiowo-obwodowej w części poprzednie leczenie nie biologiczne istnieje sposobność zaznaczenia dodatkowo leczenia metotreksatem, sulfasalazyną i sterydami nadnerczowymi aczkolwiek nie to jest obligatoryjne. W RZS i MIZS, jeżeli pacjent kontynuuje metotreksat i wnioskowane jest leczenie skojarzone, pole daty „do” dla metotreksatu należy pozostawić niewypełnione. Bardzo istotne to jest, iż przewarzająca część nowych pól do uzupełnienia nie wymaga od lekarza wpisywania danych (tak jest tylko w razie wartości morfologii), lecz została zbudowana w taki sposób, iż wybiera się jedną z odpowiedzi jakie podpowiada mechanizm. również w razie wcześniejszego leczenia nie biologicznego wszystkie nazwy leków zostały predefiniowane w aplikacji, a daty stosowania wybiera się korzystając z dołączonego kalendarza. Wspólną właściwością dla wszystkich wyników badań laboratoryjnych, zarówno we wnioskach kwalifikacyjnych, jak i ankietach monitorujących jest konieczność skomentowania nieprawidłowego wyniku, jeżeli przekroczenie normy jest ważne kliniczne i może wiązać się z bezpieczeństwem leczenia (w najbliższym czasie aplikacja będzie wyróżniała kolorem wszystkie niepoprawne wyniki badań). Dla każdego wyniku badania laboratoryjnego zostały zdefiniowane wartości wymagające komentarza i wartości, które uniemożliwiają kwalifikację. Należy zaznaczyć, iż ostatecznie za bezpieczeństwo leczenia odpowiada doktor, który je prowadzi. Rozważana jest również sposobność udostępnienia opcji dołączania do wniosku kwalifikacyjnego dokumentów w formacie pdf i jpg, co pozwoliłoby uniknąć przesyłania pewnych dokumentów drogą faksową albo mailową do Zespołu Koordynacyjnego i pozwoliłoby na pełną integrację takich dodatkowych danych z innymi podanymi we wniosku (kopie wyników badań obrazowych, konsultacji specjalistycznych). Wniosek standardowy vs. niestandardowy Jedną z głownych zmian jakie nastąpiły jest zróżnicowanie wniosków kwalifikacyjnych na standardowe i niestandardowe. Wygląd obu wniosków jest identyczny z kolei różnią się one zasadą funkcjonowania. We wniosku standardowym wszystkie dane do uzupełnienia mają zdefiniowane wartości graniczne zgodne z wytycznymi programu, których przekroczenie uniemożliwia kwalifikację. Dotyczy to raczej wymogu wcześniejszego leczenia nie biologicznego ( liczba leków, czas leczenia), aktywności dolegliwości mierzonej parametrami DAS/DAS28, BASDAI czy miernikami Gianniniego i odstępu między wymaganymi dwoma pomiarami aktywności. Tak de facto funkcjonowała obecna aplikacja, dzięki której nie można było zakwalifikować pacjenta niespełniającego standardowych mierników kwalifikacyjnych. Rozporządzenie MZ w programie „Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) o przebiegu agresywnym” dopuszcza sposobność kwalifikacji pacjentów, którzy nie spełniają wyznaczonych mierników aktywności dolegliwości w specjalnych przypadkach klinicznych takich jak dolegliwość Stilla, RZS z zapaleniem błony naczyniowej oka, postacią skąpostawową przetrwałą i rozszerzającą MIZS i w innych uzasadnionych sytuacjach po uzyskaniu zgody Zespołu Koordynującego. Ponadto w sytuacjach, gdzie pacjentowi grozi kalectwo albo zagrożone jest jego życie, decyzją Zespołu Koordynującego leczenie biologiczne może być rozpoczęte jeszcze przed zakończeniem obowiązkowego dla pozostałych postaci RZS i MIZS okresu leczenia klasycznymi lekami. obecnie wypełniając wniosek na wstępnym etapie określamy czy to jest wniosek standardowy ( jeżeli spełnione są wszystkie kryteria taką opcję należy wybrać) czy niestandardowy. Wniosek niestandardowy pozbawiony jest predefiniowanych filtrów ograniczających uzupełnienie poszczególnych danych, umożliwiając wnioskowanie o leczenie w nietypowych przypadkach klinicznych. Podobnie w ZZSK umożliwiono kwalifikację niestandardową, co miało już miejsce w przeszłości, lecz wymagało przeważnie przesłania odrębnego wniosku w formie papierowej do Zespołu Koordynacyjnego. Dotyczy to w pierwszej kolejności współwystępowania ZZSK z chorobą Crohna i colitis ulcerosa, co czasem wiąże się z podjęciem odmiennej decyzji terapeutycznej niż narzuca to komunikat MZ (konieczność wyboru innego leku niż ustanowiona leczenie inicjująca) i współwystępowania nawracającego zapalenia błony naczyniowej oka. Ponadto część pacjentów może nie spełniać pełnych mierników nowojorskich ZZSK (((na przykład brak wymaganych zmian zapalnych w rtg stawów krzyżowo-biodrowych lecz obecność zapalenia w badaniu MR, co jest uwzględnione w programie). Monitorowanie leczenia W ankietach monitorujących wymagane jest dodatkowo podanie bezwzględnej liczby granulocytów obojętnochłonnych i limfocytów tak jak we wniosku kwalifikacyjnym i głownych parametrów morfologii krwi. w razie leczenia rytuksymabem należy ponadto podać stężenie immunoglobulin G i M. Istotną opcją jaka pojawiła się na kroku ankiety monitorującej jest sposobność edycji pola model leczenia – monoterapia albo leczenie skojarzone. Część pacjentów, którzy rozpoczynają leczenie biologiczne w monoterapii na skutek stwierdzonej w przeszłości nietolerancji metotreksatu po pewnym czasie powraca do leczenia metotreksatem z niezłą tolerancją, co z jednej strony powiększa skuteczność leczenia biologicznego a z drugiej strony powiększa możliwości terapeutyczne w przyszłości. Aktualnie doktor może w czasie ankiety monitorującej zmienić model leczenia z monoterapii na leczenie skojarzone i vice versa. Każda taka zmiana pociąga za sobą zmianę opcji terapeutycznych dostępnych dla pacjenta w przyszłości kiedy wymagana jest zmiana leku. Warto również wspomnieć o zmianie, która została wprowadzona w obecnej aplikacji już najpierw jej funkcjonowania. Zmiana dotyczy zasad odmiennego monitorowania leczenia rytuksymabem. Wynika to wprost ze schematu dawkowania leku, który podaje się nie częściej niż co 6 miesięcy. Pierwsza ocena skuteczności leczenia rytuksymabem następuje po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, a nie po 3 jak w razie inhibitorów TNF alfa. wedle rozporządzeniem następne oceny skuteczności powinny być dokonywane po każdych następnych 6 miesiącach. w razie leczenia inhibitorami TNF alfa sztywne ustawienie aplikacji wymagającej następnych ankiet monitorujących po każdych 6 miesiącach od pierwszej oceny jest akceptowalne. w razie leczenia rytuksymabem taki sposób sztywnego monitorowania rodził sporo problemów. Następny cykl leczenia można podać nie przedtem niż po 6 miesiącach od pierwszego, co oczywiście znaczy, iż można podać go również potem - średnio lek podawany jest co 8 miesięcy. Czas podania następnego wlewu wiąże się bezpośrednio ze skutecznością poprzedniego – ( jeżeli pacjent uzyskuje remisję to obowiązuje zasada wyczekiwania – następny wlew może być podany kiedy aktywność dolegliwości rozpoczyna rosnąć. Wcześniejszy mechanizm wymagając sztywno kolejnej ankiety 6 miesięcy po pierwszej (przyjęto błędne założenie, iż pacjent otrzymuje lek równo co 6 miesięcy) powodował, iż pacjent któremu następny wlew podano 11 miesięcy od poprzedniego musiał mieć dokonaną ocenę po 1 miesiącu od wlewu, co było absurdalne. W obecnej aplikacji obowiązuje zasada, iż następna ankieta monitorująca skuteczność leczenia powinna być wykonana 6 miesięcy po każdym następnym wlewie leku. Po pierwszej wizycie monitorującej, po pierwszych 6 miesiącach, w razie podania następnego cyklu leczenia należy wprowadzić datę podania tego cyklu w aplikacji – po 6 miesiącach od tej daty wymagana jest ocena skuteczności leczenia. ( jeżeli nie podano następnego cyklu należy ankietę monitorującą wypełnić 6 miesięcy od poprzedniej oceny. Należy jednak pamiętać, iż aplikacja oceniając skuteczność leczenia mierzoną spadkiem DAS 28 o przynajmniej 1,2 zawsze porównuje wartość z bieżącej wizyty do wartości z poprzedniej wizyty monitorującej. *dr nauk medycznych Marcin Stajszczyk jest specjalistą – reumatologiem, koordynatorem leczenia biologicznego w Śląskim Szpitalu Reumatologiczno-Rehabilitacyjnym w Ustroniu; członkiem Zespołu Koordynacyjnego do spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych.Link do części 2. tekstu: http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Reumatologia 

Czym jest Aplikacja SMPT w reumatologii znaczenie w Słownik medycyny A .