Aplikacja SMPT w co to jest
Co to jest, że Aplikacja SMPT w reumatologii - bliżej pacjenta i lekarza. Zmiany funkcjonowania.

Czy przydatne?

Definicja Aplikacja SMPT w reumatologii - bliżej pacjenta i lekarza. Zmiany funkcjonowania systemu (cz. 2) w słowniku

Co to jest: W pierwszej części artykułu omówione zostały zmiany dotyczące procesu kwalifikacji pacjentów do programów i wybrane zmiany powiązane z monitorowaniem leczenia. Poniżej przedstawione zostaną istotne zmiany powiązane z oceną skuteczności leczenia i inne, również te które są w czasie realizacji i będą etapowo wprowadzane w perspektywie kilku tygodni.

Drugą główną zmianą, jaka została już wprowadzona (od 22/06/2011), prócz zróżnicowania wniosków na standardowe i niestandardowe, jest doprecyzowanie zasad zakończenia leczenia na skutek uzyskania remisji albo niskiej aktywności dolegliwości w RZS. Remisja albo niska aktywność dolegliwości jako cel leczenia W obecnie obowiązującym programie funkcjonuje zapis, który jest wewnętrznie niespójny, co rodziło spore problemy interpretacyjne dla osób projektujących aplikację nie będących reumatologami tylko informatykami. Poniżej treść fragmentu rozporządzenia opisująca omawiany problem – pkt G. Kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej albo zakończenia udziału w danym rzucie terapii biologicznej:„uzyskanie poprzez pacjenta niskiej aktywności dolegliwości, stwierdzonej w czasie badania monitorującego, utrzymującej się poprzez moment przekraczający 6 miesięcy; miernikiem uzyskania niskiej aktywności dolegliwości albo remisji jest, wedle miernikami EULAR, DAS 28 mniejszy niż 2,6, w razie konieczności wykorzystania użytego w programie parametru DAS, miernikiem niskiej aktywności dolegliwości albo remisji jest, wedle  miernikami EULAR, DAS mniejszy albo równy 2,4”.

Program używa zamiennie pojęć „niska aktywność dolegliwości” i „remisja” podając dla obu wartość DAS28<2,6 co nie jest zgodne z prawdą. Definicje „niska aktywność dolegliwości” i „remisja” są stanami, dla których EULAR zdefiniował konkretne wartości. „Niska aktywność dolegliwości” występuje przy wskaźniku DAS28 ≤3,2 a „remisja” przy DAS28 <2,6. Podobnie dla DAS wartości parametru odpowiadające obu stanom aktywności są różne. Co więcej tak aby jeszcze bardziej skomplikować sytuację aktualnie w programie podaje się dla DAS 28 wartość <2,6 co odpowiada remisji lecz dla DAS wartość ≤2,4 co odpowiada niskiej aktywności dolegliwości. wedle rekomendacjami EULAR celem leczenia jest remisja albo niska aktywność dolegliwości. Osiągnięcie remisji określono jako realny cel u pacjentów z inicjalnym RZS a niskiej aktywności dolegliwości jako alternatywny u pacjentów z wieloletnim wywiadem dolegliwości. Aplikacja powinna to uwzględniać lecz tak nie było, gdyż projektujące ją osoby nie będąc reumatologami i nie znając pojęć „niska aktywność dolegliwości” i „remisja” opierali się na nieprecyzyjnej definicji obu w/w a więc dla DAS 28 na wartości <2,6. Przypadek byłaby czytelna również dla informatyka jeżeli odpowiedni zapis w programie zostałby zmieniony, co było już podwójnie proponowane w czasie konsultacji socjalnych: „uzyskanie poprzez pacjenta remisji (wartość DAS28<2,6 albo DAS<1,6) albo niskiej aktywności dolegliwości (wartość DAS28 ≤3,2 albo DAS ≤2,4) stwierdzonej w czasie wizyt monitorujących, utrzymującej się poprzez moment przynajmniej 6 miesięcy”.Aplikacja funkcjonowała tak, iż jeżeli pacjent z wieloletnim wywiadem RZS w czasie leczenia osiągał DAS28 2,7, co odpowiada niskiej aktywności lecz nie remisji i jeżeli po następnych 6 miesiącach DAS28 nie obniżał się o 1,2 a więc de facto nie osiągano remisji to leczenie w danej linii musiało zostać zakończone na skutek „straty adekwatnej odpowiedzi na leczenie”. Z medycznego punktu widzenia (z perspektywy pacjenta i lekarza) to jest nie zawsze właściwe postępowanie. Doktor powinien mieć sposobność zakończenia leczenia z uznaniem go jako skuteczne zarówno przy DAS28 <2,6 jaki DAS28 ≤3,2 (sam ocenia jaki cel leczenia jest realny u chorego). Oczywiście doktor powinien mieć również sposobność zmiany leku na tym etapie leczenia jeżeli uzna, iż daje to szansę na osiągnięcie remisji.. wedle powyższym została zmieniona funkcjonalność aplikacji, co skutkuje zbliżenie „bezdusznego” mechanizmu komputerowego do praktyki klinicznej zgodnej z rekomendacjami EULAR i zasadą „treat to target” i, co bardzo istotne, zgodnej z zapisami programu, który w kryteriach zakończenia leczenia z uznaniem go jako skuteczne zmienia, zarówno remisję, jak i niską aktywność dolegliwości. gdyż jednym z celów leczenia jest niska aktywność dolegliwości (w aplikacji pojawiła się dodatkowa ikona „niska aktywność” opisująca status pacjenta)  to jej uzyskanie nie musi być poprzedzone spadkiem DAS28 o przynajmniej 1,2 precyzyjnie tak samo jak było dotychczas w razie remisji. jeżeli pacjent osiągnie niską aktywność dolegliwości a po następnych 6 miesiącach remisję to kontynuuje leczenie poprzez następne 6 miesięcy. jeżeli w kolejnym punkcie kontrolnym utrzymuje się remisja leczenie jest przerywane .. wedle programem. Problem z poprzednią funkcjonalnością aplikacji ujawniał się w dwóch innych przypadkach klinicznych – jeżeli po stwierdzeniu remisji po następnych 6 miesiącach stwierdzano niską aktywność dolegliwości albo jeżeli niska aktywność dolegliwości była stwierdzana podwójnie w odstępie 6 miesięcy. W tych sytuacjach aplikacja wymuszała zakończenie leczenia na skutek „;;straty odpowiedzi” i zmianę leku pomimo tego, iż jak już wspomniano program zakłada niską aktywność dolegliwości jako jeden z celów leczenia. aktualnie w tych przypadkach doktor będzie mógł zdecydować czy chce zakończyć leczenie jako skuteczne osiągając niską aktywność dolegliwości z możliwością ponownego wykorzystania leku, który wywołał niską aktywność w razie nawrotu .. wedle programem albo w razie jeżeli realnym celem po zmianie leku na inny, o odmiennym mechanizmie działania jest remisja, takiej zmiany dokonać. Przekazywanie pacjenta do innego świadczeniodawcyWprowadzona została sposobność przekazania pacjenta od jednego świadczeniodawcy do drugiego z poziomu aplikacji. Funkcja ta została przypisana do ikony „I” (Inny świadczeniodawca), która znajduje na stronie głównej w okolicy ikon „podgląd”, „badania” i „zakończ” przypisanych do każdego pacjenta. Funkcja ta powinna ułatwić w pierwszej kolejności przekazywanie pacjentów z MIZS z ośrodków pediatrycznych do ośrodków reumatologicznych dla dorosłych po ukończeniu 18 r.ż. Może ona również służyć przekazywaniu pacjentów dorosłych między ośrodkami w różnych specjalnych przypadkach losowych takich jak zmiana zamieszkania. w razie MIZS na kroku przejmowania pacjenta z ośrodka pediatrycznego poprzez ośrodek dla dorosłych należy rozważyć umożliwienie zmiany rozpoznania MIZS na RZS, ZZSK albo ŁZS w uzasadnionych sytuacjach i dalsze leczenie w dedykowanym programie. W najbliższym czasie zostaną wprowadzone następne zmiany ułatwiające leczenie pacjentów w ramach programów. w pierwszej kolejności w razie RZS zostanie wprowadzona sposobność podania aktualnej wartości DAS/DAS28 w dniu podania pierwszej dawki jeżeli od wizyty kwalifikacyjnej minęło więcej niż 14 dni. Będzie ona wartością odniesienia dla oceny skuteczności leczenia w czasie pierwszej wizyty monitorującej. Taki obowiązek zapisany jest w rozporządzeniu MZ. Ponadto zostanie wprowadzona większa tolerancja w razie odstępu między dwiema ocenami aktywności w RZS. W rozporządzeniu napisano, iż ocena powinna zostać dokonana podwójnie w odstępie 1 miesiąca. Oczywiście ideą takiego zapisu jest wyeliminowanie incydentalnego wzrostu aktywności dolegliwości w trakcie jednego pomiaru. Jednak potraktowanie tego zapisu bardzo dosłownie tzn. 1 miesiąc bez żadne tolerancji jest wypatrzeniem intencji, która była fundamentem jego powstania. obecnie w aplikacji zapisana jest tolerancja +/- 1 dzień, co z praktycznego punktu widzenia jest najczęściej trudne do zrealizowania. W najbliższym czasie tolerancja zostanie powiększona a zakres zostanie zdefiniowany na od 1 do 3 miesięcy. Oczywiście dotyczy to wniosku standardowego gdyż we wniosku niestandardowym już aktualnie odstęp między dwoma badaniami może być różny od 1 miesiąca. Zmiana terapii między planowymi punktami kontrolnymiKolejna istotna zmiana jaka zostanie wprowadzona to sposobność wnioskowania o zmianę terapii w razie wzrostu aktywności dolegliwości między planowanymi co 6 miesięcy punktami kontrolnymi. W takim przypadku powinno się udokumentować aktywność dolegliwości w dwóch pomiarach w zdefiniowanym odstępie czasowym. Warto również wspomnieć, iż na kroku każdego punktu kontrolnego a więc ankiet monitorujących istnieje już sposobność zmiany lekarza prowadzącego. Planowane jest również umożliwienie wstrzymania/zawieszenia leczenia w specjalnych przypadkach klinicznych i losowych takich jak planowany zabieg operacyjny, ciężka infekcja czy ciąża. to jest o tyle istotne, iż dla mechanizmu smpt wybranie opcji „zakończ” leczenie w takim przypadku, aktualnie jedynej możliwej, wiąże się z całkowitym zakończeniem leczenia pacjenta w ramach programu. sposobność wstrzymania/zawieszenia leczenia będzie także dostępna na kroku zmiany leku w razie ;;;;straty odpowiedzi albo co jeszcze ważniejsze wystąpienia działań niepożądanych z możliwością wnioskowania o leczenie kolejnej linii w przyszłości. aktualnie w razie zgłaszania działania niepożądanego aplikacja wymusza wybranie leku kolejnej linii, co z punktu widzenia bezpieczeństwa leczenia nie zawsze jest uzasadnione. doktor musi mieć sposobność podjęcia decyzji o dalszym leczeniu w w najwyższym stopniu optymalnym czasie z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta. Ostatnią istotną zmianą, która może być wprowadzona jest nowa ankieta zgłaszania działań niepożądanych/nietolerancji, gdzie predefiniowane zostaną wszystkie najczęściej występujące działania niepożądane leków biologicznych i powiązane z nimi konieczne badania, tak aby wypełnienie jej trwało jak najkrócej. Pozwoli to na łatwe identyfikowanie w systemie ilości i rodzaju działań niepożądanych przyczyniając się do podniesienia bezpieczeństwa leczenia. W celu poprawy komunikacji między Zespołem Koordynującym a lekarzem prowadzącym leczenie możliwe będzie na kroku wniosku kwalifikacyjnego odesłanie go do poprawy/uzupełnienia z uwagami Zespołu Koordynującego bez konieczności późniejszego ponownego wypełniania wniosku w całości od początku poprzez lekarza.Monitorowanie niestandardoweW najbliższym czasie do rozwiązania pozostaje jeszcze jeden istotny problem a mianowicie monitorowania skuteczności u pacjentów, którzy zostali włączeni do leczenia drogą niestandardową. Rozporządzenie MZ uwzględniło niestandardową ścieżkę kwalifikacji do leczenia w specjalnych przypadkach klinicznych jednak w części monitorowanie leczenia wskazuje jedyną wspólną standardową ścieżkę monitorowania. Ocena skuteczności u większości takich pacjentów może być taka jak zapisano w programie, jednak są także takie sytuacje kliniczne, gdzie jej wykorzystanie jest nieuzasadnione. w tych sytuacjach powinna być również sposobność określenia niestandardowego metody monitorowania.Problemem do rozwiązania jest również monitorowanie skuteczności leczenia w MIZS. .. wedle treścią rozporządzenia po każdych następnych 6 miesiącach powinna następować poprawa wg mierników Gianniniego. Rozporządzenie zakłada więc stałą systematyczną poprawę lecz nie precyzuje celu leczenia a więc nie ustala co znaczy wymieniona w rozporządzeniu „niska aktywność dolegliwości” w MIZS. Brak takiego zapisu skutkuje, iż w aplikacji nie można zdefiniować poziomu aktywności (konkretne wartości dla poszczególnych parametrów wg Gianniniego), której osiągnięcie stanowi cel terapii i nie musi być poprzedzone założoną poprawą. to jest przypadek analogiczna do RZS i parametru DAS 28. gdyż w MIZS cel nie został dokładnie określony a równocześnie wymagana jest systematyczna poprawa dochodzi aktualnie do takiego absurdu, iż jeżeli pacjent osiągnie we wszystkich parametrach wg Gianniego wartość „0” albo bliską zeru, to po następnych 6 miesiącach aplikacja wymusza zmianę leku na skutek „ ;;;;;straty odpowiedzi”, ponieważ nie uzyskano dalszej poprawy.Należy jednoznacznie powiedzieć, iż nie to jest wina aplikacji i osób ją tworzących tylko braku dokładnych zapisów w rozporządzeniu, które nakazuje zdefiniowanie w systemie systematycznej poprawy nie podając równocześnie celu leczenia. na kroku ostatnich konsultacji socjalnych w marcu br. zgłoszono propozycję zdefiniowania niskiej aktywności w MIZS. Ponadto zgłoszono propozycję usunięcia wymogu systematycznej poprawy wg Gienniniego po każdych następnych 6 miesiącach, co od dawna postulują pediatrzy. w razie leczenia MIZS krótkowzroczność regulatora może mieć daleko bardziej znamienne skutki dla zdrowia leczonych dzieci niż podobne ograniczenia w leczeniu RZS u dorosłych.Funkcjonowanie aplikacji po wprowadzeniu powyższych zmian z pewnością przybliży ją  pacjentowi i lekarzowi tzn. umożliwi sprawniejsze leczenie w ramach programu, które nie będzie tak oderwane od rzeczywistości jak było do niedawna. Zmiany, które zostały/zostaną wprowadzone uwzględniają, zarówno perspektywę członka Zespołu Koordynującego kwalifikującego pacjentów zgłoszonych do programu, jak i lekarza praktyka samodzielnie kwalifikującego pacjentów do leczenia i prowadzącego takie leczenia w ramach programu. Zadanie powstania doskonale funkcjonującej aplikacji, która uwzględniałaby wszystkie szczególne sytuacje kliniczne, przy równocześnie obowiązujących ograniczeniach w programach, wynikających z treści rozporządzeń MZ jest bardzo trudne lecz mam nadzieję, iż proponowane rozwiązania są sporym krokiem do przodu. 
*dr nauk medycznych Marcin Stajszczyk jest specjalistą – reumatologiem, koordynatorem leczenia biologicznego w Śląskim Szpitalu Reumatologiczno-Rehabilitacyjnym w Ustroniu; członkiem Zespołu Koordynacyjnego do spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych.Link do części 1. tekstu: http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Reumatologia

Czym jest Aplikacja SMPT w reumatologii znaczenie w Słownik medycyny A .