Co to jest Kiedy małe, a kiedy duże może być piękne?:
Dyskusja wokół diagnostyki laboratoryjnej toczy się u nas od lat. Niedoceniane, postrzegane jedynie jako źródło szpitalnych wydatków laboratoria w publicznej służbie zdrowia walczą o miejsce na rynku usług medycznych. Jedno jest pewne - rynek diagnostyki laboratoryjnej czeka głęboka reorganizacja i ruchy konsolidacyjne, o czym zadecyduje rachunek ekonomiczny.
Takie są liczby
Skrajne oszczędności i cięcia budżetów placówek medycznych sprawiają, iż na badania przeznacza się coraz mniej środków finansowych. Laboratorium samo musi więc zarobić na siebie i ewentualne inwestycje, na co ma szansę tylko wtedy, gdy korzysta z efektu skali.- Rozmiar laboratorium, aby można było mówić o jego rentowności, powinna być dostosowana do potrzeb placówki medycznej, na rzecz której pracuje - mówi dr Zenon Jakubowski, kierownik Akademickiego Centrum Medycyny Laboratoryjnej ACK AMG w Gdańsku. - Szpitale kliniczne, które mają od 1200 do 1800 łóżek, wykonują około 2 mln badań rocznie i to jest liczba, która pozwala na uzyskanie dodatniego wyniku finansowego. Notabene to jest i tak mniejsza liczba, niż w zachodnich laboratoriach działających przy szpitalach takiej samej wielkości. One wykonują do 3,5 mln badań rocznie, lecz tam jest większa niż u nas zlecalność badań w przeliczeniu na pacjenta w ogóle.- W szpitalach na przykład marszałkowskich, które mają od 400 do 600 łóżek, laboratoria wykonują do 1 mln badań rocznie. Szpitale powiatowe na poziomie około 200 łóżek robią tych badań odpowiednio mniej, co nie może im zapewnić opłacalności usług, jeżeli działają wyłącznie na przeznaczenie swojego szpitala - dodaje dr Jakubowski.Mała liczba przeprowadzanych badań w niewielkich laboratoriach diagnostycznych jest jednoznaczna z niską rentownością. Efektem skali gdyż są niskie wydatki jednostkowe.Dr Jakubowski uważa, iż liczbę 2-3 mln badań rocznie powinno się przyjąć w Polsce jako kryterium pozwalające na osiągnięcie opłacalności usług medycznych laboratorium, zarówno w dziedzinie badań podstawowych, jak i wysokospecjalistycznych.Odpowiedni wolumen badań pozwala już na poważne negocjacje z dostawcami materiałów i odczynników i racjonalizację wydatków działalności operacyjnej.- W takim laboratorium, jak nasze, wykonującym rocznie od 2 do 2,5 mln badań, zakup materiałów stanowi 35-40% rocznego budżetu wynoszącego 17 mln złotych. Przy tym poza wszelaką dyskusją pozostaje wachlarz oferowanych poprzez spore laboratorium badań i sposobność zapewnienia ciągłej, codziennej (7 dni w tygodniu) i całodobowej obsługi pacjentów szpitala i ambulatorium - zaznacza nasz rozmówca. - Warto tu dodać, iż taka liczba badań przy pełnym spektrum ok. 600 różnych testów zapewnia nam zysk na poziomie 600-700 tys. złotych rocznie.
Dzierżawa z odsieczą
Niska rentowność małego laboratorium sprawia, iż balansuje ono na granicy albo poniżej granicy opłacalności, nie mówiąc już o inwestycjach, na które nie byłoby stać nawet sporych, gdyby nie dzierżawa sprzętu od dostawców odczynników.- Zakup sprzętu to spory koszt - przyznaje dr Jakubowski. - Analizatory kosztują od 400 tys. do 1,5 mln złotych, a potrzeba ich w sporym laboratorium od 15 do 20 sztuk.Na ogół jednak szpitale, po rozpisaniu przetargu, decydują się na dzierżawę analizatorów od spółek dostarczających odczynniki. - to jest o tyle korzystne, iż nie musimy angażować sporych kwot, których zresztą nie mamy, na zakup sprzętu - mówi dr Jakubowski. - Płacimy miesięczną ratę dzierżawną równą miesięcznej amortyzacji sprzętu. Spółka oblicza amortyzację aparatu, dzieląc jego wartość poprzez 60 albo 84 miesiące. to jest korzystne także z innego punktu widzenia - możemy co trzy lata wymienić sprzęt na nowy, mieć sporą pewność bezawaryjnego funkcjonowania i używać z pojawiających się nowinek technologicznych. Nie sądzę, iż gdybyśmy musieli kupować sprzęt, robilibyśmy to częściej niż raz na 8-10 lat.Faktem jest, iż małe laboratorium, kupujące na niewielką skalę odczynniki konieczne do badań, nie będzie partnerem do rozmów dla producenta materiałów na temat ewentualnej dzierżawy sprzętu analitycznego.Warto jednak zauważyć, iż być może ów sukces skali i w mniejszych laboratoriach byłby większy, gdyby zmieniło się podejście placówek medycznych do diagnostyki laboratoryjnej. W opinii diagnostów ono jest nieracjonalne, szczególnie w publicznych placówkach medycznych.- Średnia liczba parametrów zlecanych do zbadania poprzez lekarzy z placówek komercyjnych w jednej próbce wynosi 6-7, w trakcie gdy w publicznych ZOZ-ach średnio trzy, z czym wiąże się prawdopodobieństwo kolejnej wizyty pacjenta u lekarza, konieczność wykonania kolejnych badań i powtórnego poniesienia wydatków pobrania, próbówki, materiałów, pracy ludzkiej - wylicza Jacek Narzekalak, dyrektor sprzedaży i marketingu w Synevo, Laboratoria Medicover.
Mniej materiału, więcej korzyści
- Wydajności i rentowności laboratorium nie da się oddzielić od jego wielkości - uważa prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska kierująca Zakładem Diagnostyki Laboratoryjnej w Szpitalu Uniwersyteckim w Bydgoszczy. Laboratorium to wykonuje około 150 rodzajów badań, a łączna ich liczba wynosi rocznie 1,3 mln.prof. Sypniewska twierdzi jednak, iż gdyby zdecydowali się na wykonywanie, na przykład oznaczeń tyreoglobuliny, wyłącznie dla własnego szpitala, badania nie byłyby rentowne. Mimo że szpital dysponuje nowoczesnym sprzętem (w tym analizatorami wykonującymi równocześnie sporo badań i zapewniającymi sporą oszczędność materiału i odczynników), dopiero zbieranie zleceń na badania wysoce specjalistyczne z regionu zapewniłoby zakładowi opłacalność. Warto także wspomnieć o objętości materiału biologicznego stosowanego do badań na zintegrowanych systemach analitycznych.Niewielka liczba pobranej krwi wystarczy do wykonania z jednej próbki wielu oznaczeń. Nie mniej jednak na tym samym analizatorze wykonuje się badania na cito, nie przerywając innych. Niewielka liczba materiału badanego sprawia, iż wykorzystuje się próbówki wyłącznie o pojemności od 5 do 6 ml, a tych próbówek w ogóle potrzeba znacząco mniej. Jak twierdzi prof. Odrowąż- Sypniewska, jej laboratorium oszczędza w skali roku około 20% próbówek. A każda próbówka kosztuje 30 groszy.dlatego, iż taki analizator potrzebuje mało materiału, jest także właściwym sprzętem służącym do badań pediatrycznych.- W razie analizatorów, które są swoistymi robotami wieloczynnościowymi, wystarczają nawet dwa mikrolitry do jednego z oznaczeń, na przykład glukozy - tłumaczy .prof. Odrowąż-Sypniewska. - Naturalnie do badań immunochemicznych tego materiału potrzeba więcej. Przy tym do obsługi analizatora wystarczy jedna osoba.
Referencyjność
Badania specjalistyczne w ogóle rządzą się własnymi prawami. - Ich wykonanie wymaga w pierwszej kolejności odpowiedniej kadry ekspertów, których w niektórych dziedzinach, jak na przykład w serologii, brakuje. W małych szpitalach już gwałtownie rosną problemy wynikające z realizacji obowiązujących regulaminów, regulacji prawnych - twierdzi Jacek Narzekalak.- W ramach racjonalnego gospodarowania finansami, należałoby dążyć do typowania laboratoriów, gdzie wykonuje się badania wysokospecjalistyczne - zauważa dr Zenon Jakubowski. W jego opinii, na bazie polityki zdrowotnej województwa mogłyby być tworzone dwa czy trzy laboratoria referencyjne o pełnym spektrum badań, z możliwością uzyskania interpretacji wyników poprzez ekspertów diagnostyki laboratoryjnej i konsultacji medycznej, na przykład w dziedzinie mikrobiologii, immunologii, toksykologii klinicznej czy terapii monitorowanej.- Laboratoria szpitali klinicznych przy ośrodkach akademickich czy sporych szpitalach wojewódzkich są w pełni przygotowane do spełniania roli laboratoriów referencyjnych - uważa szef gdańskiego Akademickiego Centrum Klinicznego. Jego zdaniem, laboratoria mniejszych jednostek winny ograniczać własną działalność do badań pilnych, które na miejscu muszą być błyskawicznie wykonane. Wyników badań hormonalnych czy immunologicznych nikt przecież nie oczekuje pośrodku dwóch godz..Jacek Narzekalak z Synevo z kolei jest zdania, iż poza wszelaką dyskusją powinno być przeprowadzanie w szpitalach badań tak zwany parametrów krytycznych, które muszą być ustalone pośrodku od 30 min. do dwóch godz..- Bez szpitalnej diagnostyki ratującej życie nie sposób wyobrazić sobie leczenia zawału czy mechanizmów żylno-zakrzepowych - mówi Jacek Narzekalak. - Jednak diagnostyka wysokospecjalistyczna, na przykład badania z biologii molekularnej - moim zdaniem - będzie podlegała konsolidacji. Ponieważ nie będzie w stanie utrzymać pracowni placówka, która wykonuje 100 takich badań rocznie.Równie ważnym problemem są kadry z określonymi kwalifikacjami. Diagnostyka nie dotycząca zdarzeń nagłych może być realizowana pośrodku 4-12 godz., może także trafić do laboratorium zewnętrznego, gdzie w sposób rutynowy próbka zostanie poddana badaniom.- Przy rozwiązaniach informatycznych dostarczenie wyniku do placówki medycznej nie stanowi problemu - twierdzi Narzekalak. - Myślałbym więc o powstaniu dwóch linii: diagnostyki parametrów krytycznych, ratujących i zaawansowanej diagnostyki, nie mającej bezpośredniego wpływu na mechanizm ratowania życia i możliwej do wykonania w terminie dłuższym niż dwie godziny. W sytuacjach ratowania życia nikt nie zajmuje się przecież poziomem cholesterolu.
Błąd w systemieHenryk Owczarek, prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych, dostrzega inny sposób na bolączki rynku diagnostyki laboratoryjnej:- Problemem w rozwoju laboratoriów jest oczywiście brak środków finansowych na tę diagnostykę, co wynika z niewłaściwej polityki zdrowotnej - mówi prezes Owczarek. - jeżeli w Polsce zleca się pięciokrotnie mniej badań niż w innych państwach UE i wydaje się wielokrotnie więcej na leki, to świadczy to dobitnie o relacji do diagnostyki laboratoryjnej.- Kiedyś 15% kwoty kapitacyjnej było przeznaczanych na badania laboratoryjne. Teraz, a dotyczy to w szczególności placówek publicznych, nie kieruje się pacjentów na badania. Nie mniej jednak polityka lekowa zżera budżet. W czasie gdy obecny lista badań diagnostycznych, które można wykonać w naszym państwie, zawiera powyżej 1600 świadczeń diagnostycznych. Opis technologiczny tych świadczeń powinien stanowić podstawę do ich wyceny, co zrobili dawno na przykład Czesi i Słowacy - przypomina Henryk Owczarek.Bez polityki zdrowotnej państwa, uwzględniającej ważne znaczenie diagnostyki laboratoryjnej, nie dogonimy w tej dziedzinie europejskiej czołówki (zobacz ramka).
Na końcu tabeli
* W Polsce jest zarejestrowanych powyżej 2 200 laboratoriów różnej wielkości i o różnych zakresach badań diagnostycznych; dla porównania - w Anglii jest ich ok.... 350.
* Na tle europejskich danych statystycznych z roku 2006 r. z wydatkiem per capita 5,5-6,0 euro na diagnostykę laboratoryjną rocznie lokujemy się na końcu tabeli.
* W Anglii wydaje się na ten cel 12-13 euro per capita, a w Czechach 10-11 euro - przy średniej europejskiej wynoszącej powyżej 20 euro
Takie są liczby
Skrajne oszczędności i cięcia budżetów placówek medycznych sprawiają, iż na badania przeznacza się coraz mniej środków finansowych. Laboratorium samo musi więc zarobić na siebie i ewentualne inwestycje, na co ma szansę tylko wtedy, gdy korzysta z efektu skali.- Rozmiar laboratorium, aby można było mówić o jego rentowności, powinna być dostosowana do potrzeb placówki medycznej, na rzecz której pracuje - mówi dr Zenon Jakubowski, kierownik Akademickiego Centrum Medycyny Laboratoryjnej ACK AMG w Gdańsku. - Szpitale kliniczne, które mają od 1200 do 1800 łóżek, wykonują około 2 mln badań rocznie i to jest liczba, która pozwala na uzyskanie dodatniego wyniku finansowego. Notabene to jest i tak mniejsza liczba, niż w zachodnich laboratoriach działających przy szpitalach takiej samej wielkości. One wykonują do 3,5 mln badań rocznie, lecz tam jest większa niż u nas zlecalność badań w przeliczeniu na pacjenta w ogóle.- W szpitalach na przykład marszałkowskich, które mają od 400 do 600 łóżek, laboratoria wykonują do 1 mln badań rocznie. Szpitale powiatowe na poziomie około 200 łóżek robią tych badań odpowiednio mniej, co nie może im zapewnić opłacalności usług, jeżeli działają wyłącznie na przeznaczenie swojego szpitala - dodaje dr Jakubowski.Mała liczba przeprowadzanych badań w niewielkich laboratoriach diagnostycznych jest jednoznaczna z niską rentownością. Efektem skali gdyż są niskie wydatki jednostkowe.Dr Jakubowski uważa, iż liczbę 2-3 mln badań rocznie powinno się przyjąć w Polsce jako kryterium pozwalające na osiągnięcie opłacalności usług medycznych laboratorium, zarówno w dziedzinie badań podstawowych, jak i wysokospecjalistycznych.Odpowiedni wolumen badań pozwala już na poważne negocjacje z dostawcami materiałów i odczynników i racjonalizację wydatków działalności operacyjnej.- W takim laboratorium, jak nasze, wykonującym rocznie od 2 do 2,5 mln badań, zakup materiałów stanowi 35-40% rocznego budżetu wynoszącego 17 mln złotych. Przy tym poza wszelaką dyskusją pozostaje wachlarz oferowanych poprzez spore laboratorium badań i sposobność zapewnienia ciągłej, codziennej (7 dni w tygodniu) i całodobowej obsługi pacjentów szpitala i ambulatorium - zaznacza nasz rozmówca. - Warto tu dodać, iż taka liczba badań przy pełnym spektrum ok. 600 różnych testów zapewnia nam zysk na poziomie 600-700 tys. złotych rocznie.
Dzierżawa z odsieczą
Niska rentowność małego laboratorium sprawia, iż balansuje ono na granicy albo poniżej granicy opłacalności, nie mówiąc już o inwestycjach, na które nie byłoby stać nawet sporych, gdyby nie dzierżawa sprzętu od dostawców odczynników.- Zakup sprzętu to spory koszt - przyznaje dr Jakubowski. - Analizatory kosztują od 400 tys. do 1,5 mln złotych, a potrzeba ich w sporym laboratorium od 15 do 20 sztuk.Na ogół jednak szpitale, po rozpisaniu przetargu, decydują się na dzierżawę analizatorów od spółek dostarczających odczynniki. - to jest o tyle korzystne, iż nie musimy angażować sporych kwot, których zresztą nie mamy, na zakup sprzętu - mówi dr Jakubowski. - Płacimy miesięczną ratę dzierżawną równą miesięcznej amortyzacji sprzętu. Spółka oblicza amortyzację aparatu, dzieląc jego wartość poprzez 60 albo 84 miesiące. to jest korzystne także z innego punktu widzenia - możemy co trzy lata wymienić sprzęt na nowy, mieć sporą pewność bezawaryjnego funkcjonowania i używać z pojawiających się nowinek technologicznych. Nie sądzę, iż gdybyśmy musieli kupować sprzęt, robilibyśmy to częściej niż raz na 8-10 lat.Faktem jest, iż małe laboratorium, kupujące na niewielką skalę odczynniki konieczne do badań, nie będzie partnerem do rozmów dla producenta materiałów na temat ewentualnej dzierżawy sprzętu analitycznego.Warto jednak zauważyć, iż być może ów sukces skali i w mniejszych laboratoriach byłby większy, gdyby zmieniło się podejście placówek medycznych do diagnostyki laboratoryjnej. W opinii diagnostów ono jest nieracjonalne, szczególnie w publicznych placówkach medycznych.- Średnia liczba parametrów zlecanych do zbadania poprzez lekarzy z placówek komercyjnych w jednej próbce wynosi 6-7, w trakcie gdy w publicznych ZOZ-ach średnio trzy, z czym wiąże się prawdopodobieństwo kolejnej wizyty pacjenta u lekarza, konieczność wykonania kolejnych badań i powtórnego poniesienia wydatków pobrania, próbówki, materiałów, pracy ludzkiej - wylicza Jacek Narzekalak, dyrektor sprzedaży i marketingu w Synevo, Laboratoria Medicover.
Mniej materiału, więcej korzyści
- Wydajności i rentowności laboratorium nie da się oddzielić od jego wielkości - uważa prof. Grażyna Odrowąż-Sypniewska kierująca Zakładem Diagnostyki Laboratoryjnej w Szpitalu Uniwersyteckim w Bydgoszczy. Laboratorium to wykonuje około 150 rodzajów badań, a łączna ich liczba wynosi rocznie 1,3 mln.prof. Sypniewska twierdzi jednak, iż gdyby zdecydowali się na wykonywanie, na przykład oznaczeń tyreoglobuliny, wyłącznie dla własnego szpitala, badania nie byłyby rentowne. Mimo że szpital dysponuje nowoczesnym sprzętem (w tym analizatorami wykonującymi równocześnie sporo badań i zapewniającymi sporą oszczędność materiału i odczynników), dopiero zbieranie zleceń na badania wysoce specjalistyczne z regionu zapewniłoby zakładowi opłacalność. Warto także wspomnieć o objętości materiału biologicznego stosowanego do badań na zintegrowanych systemach analitycznych.Niewielka liczba pobranej krwi wystarczy do wykonania z jednej próbki wielu oznaczeń. Nie mniej jednak na tym samym analizatorze wykonuje się badania na cito, nie przerywając innych. Niewielka liczba materiału badanego sprawia, iż wykorzystuje się próbówki wyłącznie o pojemności od 5 do 6 ml, a tych próbówek w ogóle potrzeba znacząco mniej. Jak twierdzi prof. Odrowąż- Sypniewska, jej laboratorium oszczędza w skali roku około 20% próbówek. A każda próbówka kosztuje 30 groszy.dlatego, iż taki analizator potrzebuje mało materiału, jest także właściwym sprzętem służącym do badań pediatrycznych.- W razie analizatorów, które są swoistymi robotami wieloczynnościowymi, wystarczają nawet dwa mikrolitry do jednego z oznaczeń, na przykład glukozy - tłumaczy .prof. Odrowąż-Sypniewska. - Naturalnie do badań immunochemicznych tego materiału potrzeba więcej. Przy tym do obsługi analizatora wystarczy jedna osoba.
Referencyjność
Badania specjalistyczne w ogóle rządzą się własnymi prawami. - Ich wykonanie wymaga w pierwszej kolejności odpowiedniej kadry ekspertów, których w niektórych dziedzinach, jak na przykład w serologii, brakuje. W małych szpitalach już gwałtownie rosną problemy wynikające z realizacji obowiązujących regulaminów, regulacji prawnych - twierdzi Jacek Narzekalak.- W ramach racjonalnego gospodarowania finansami, należałoby dążyć do typowania laboratoriów, gdzie wykonuje się badania wysokospecjalistyczne - zauważa dr Zenon Jakubowski. W jego opinii, na bazie polityki zdrowotnej województwa mogłyby być tworzone dwa czy trzy laboratoria referencyjne o pełnym spektrum badań, z możliwością uzyskania interpretacji wyników poprzez ekspertów diagnostyki laboratoryjnej i konsultacji medycznej, na przykład w dziedzinie mikrobiologii, immunologii, toksykologii klinicznej czy terapii monitorowanej.- Laboratoria szpitali klinicznych przy ośrodkach akademickich czy sporych szpitalach wojewódzkich są w pełni przygotowane do spełniania roli laboratoriów referencyjnych - uważa szef gdańskiego Akademickiego Centrum Klinicznego. Jego zdaniem, laboratoria mniejszych jednostek winny ograniczać własną działalność do badań pilnych, które na miejscu muszą być błyskawicznie wykonane. Wyników badań hormonalnych czy immunologicznych nikt przecież nie oczekuje pośrodku dwóch godz..Jacek Narzekalak z Synevo z kolei jest zdania, iż poza wszelaką dyskusją powinno być przeprowadzanie w szpitalach badań tak zwany parametrów krytycznych, które muszą być ustalone pośrodku od 30 min. do dwóch godz..- Bez szpitalnej diagnostyki ratującej życie nie sposób wyobrazić sobie leczenia zawału czy mechanizmów żylno-zakrzepowych - mówi Jacek Narzekalak. - Jednak diagnostyka wysokospecjalistyczna, na przykład badania z biologii molekularnej - moim zdaniem - będzie podlegała konsolidacji. Ponieważ nie będzie w stanie utrzymać pracowni placówka, która wykonuje 100 takich badań rocznie.Równie ważnym problemem są kadry z określonymi kwalifikacjami. Diagnostyka nie dotycząca zdarzeń nagłych może być realizowana pośrodku 4-12 godz., może także trafić do laboratorium zewnętrznego, gdzie w sposób rutynowy próbka zostanie poddana badaniom.- Przy rozwiązaniach informatycznych dostarczenie wyniku do placówki medycznej nie stanowi problemu - twierdzi Narzekalak. - Myślałbym więc o powstaniu dwóch linii: diagnostyki parametrów krytycznych, ratujących i zaawansowanej diagnostyki, nie mającej bezpośredniego wpływu na mechanizm ratowania życia i możliwej do wykonania w terminie dłuższym niż dwie godziny. W sytuacjach ratowania życia nikt nie zajmuje się przecież poziomem cholesterolu.
Błąd w systemieHenryk Owczarek, prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych, dostrzega inny sposób na bolączki rynku diagnostyki laboratoryjnej:- Problemem w rozwoju laboratoriów jest oczywiście brak środków finansowych na tę diagnostykę, co wynika z niewłaściwej polityki zdrowotnej - mówi prezes Owczarek. - jeżeli w Polsce zleca się pięciokrotnie mniej badań niż w innych państwach UE i wydaje się wielokrotnie więcej na leki, to świadczy to dobitnie o relacji do diagnostyki laboratoryjnej.- Kiedyś 15% kwoty kapitacyjnej było przeznaczanych na badania laboratoryjne. Teraz, a dotyczy to w szczególności placówek publicznych, nie kieruje się pacjentów na badania. Nie mniej jednak polityka lekowa zżera budżet. W czasie gdy obecny lista badań diagnostycznych, które można wykonać w naszym państwie, zawiera powyżej 1600 świadczeń diagnostycznych. Opis technologiczny tych świadczeń powinien stanowić podstawę do ich wyceny, co zrobili dawno na przykład Czesi i Słowacy - przypomina Henryk Owczarek.Bez polityki zdrowotnej państwa, uwzględniającej ważne znaczenie diagnostyki laboratoryjnej, nie dogonimy w tej dziedzinie europejskiej czołówki (zobacz ramka).
Na końcu tabeli
* W Polsce jest zarejestrowanych powyżej 2 200 laboratoriów różnej wielkości i o różnych zakresach badań diagnostycznych; dla porównania - w Anglii jest ich ok.... 350.
* Na tle europejskich danych statystycznych z roku 2006 r. z wydatkiem per capita 5,5-6,0 euro na diagnostykę laboratoryjną rocznie lokujemy się na końcu tabeli.
* W Anglii wydaje się na ten cel 12-13 euro per capita, a w Czechach 10-11 euro - przy średniej europejskiej wynoszącej powyżej 20 euro
- Objawy Kto Pierwszy Opracuje Szczepionkę Przeciw Nowej Grypie, Czyli Wyścig O Złote Runo:
- Przyczyny poszczególnych krajów szykują się do walki z rozprzestrzenieniem się wirusa A/H1N1 i masowo kupują leki i zamawiają szczepionki do walki z chorobą. Dodajmy: zamawiają coś, czego jeszcze nie ma. A kiedy małe, a kiedy duże może być piękne? co znaczy.
- Objawy Konsultant Złożył Rezygnację, Bo Nie Zgadza Się Na:
- Przyczyny karetek ratownictwa medycznego stosowanych do transportu chorych zamiast do ratowania realnie zagrożonego życia pacjentów. Stało się tak za sprawą doktora Cezarego Pakulskiego, zachodniopomorskiego kiedy małe, a kiedy duże może być piękne? krzyżówka.
- Objawy Kontrola Bólu U Osób Z Przewlekłym Zespołem Bólowym Kręgosłupa:
- Przyczyny kręgosłupa to powszechny problem nie tylko ortopedyczny, lecz także psychologiczny, socjalny i ekonomiczny. W badaniach naukowych i praktyce klinicznej dominuje tendencja rozdzielania fizjologicznych kiedy małe, a kiedy duże może być piękne? co to jest.
- Objawy Koordynator Ds. Przeszczepów: W Polsce Wolontariusz, W Hiszpanii Menedżer...:
- Przyczyny Ministerstwo Zdrowia poinformowało o zamiarze przeznaczenia 1,8 mln zł z rezerwy budżetowej na wynagrodzenia dla koordynatorów przeszczepów w szpitalach. Ciągle jednak nie wiadomo, pomiędzy jakie kiedy małe, a kiedy duże może być piękne? słownik.
- Objawy Kielce: Smutny Dzień Dziecka - Centrum Matki I Noworodka Ma Oddać Funduszowi 800 Tys. Zł:
- Przyczyny Kielcach zażądał od Świętokrzyskiego Centrum Matki i Noworodka zwrotu 800 tys. zł. Szpital odwołał się od tej decyzji do Centrali NFZ, lecz ta nie znalazła podstaw do uznania zażalenia na decyzję ŚOW kiedy małe, a kiedy duże może być piękne? czym jest.
Czym jest Kiedy małe, a kiedy duże może znaczenie w Słownik medycyny K .
