Leczenie biologiczne w ZZSK co to jest
Co to jest, że Leczenie biologiczne w ZZSK - nowe rekomendacje ASAS/EULAR 2010. Definicja: W.

Czy przydatne?

Definicja Leczenie biologiczne w ZZSK - nowe rekomendacje ASAS/EULAR 2010 w słowniku

Co to jest: W najnowszym czerwcowym numerze Annals of the Rheumatic Diseases opublikowano najnowsze rekomendacje ASAS (Assessments In Ankylosing Spondylatis International Society) i EULAR (European League Against Rheumatism) dotyczące postępowania terapeutycznego w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (ZZSK), w tym leczenia biologicznego.

Po raz pierwszy powyższe rekomendacje były zaprezentowane w trakcie konferencji reumatologicznej ACR w 2009 r., a następnie w czasie konferencji EULAR w 2010 r. Publikacje w Ann Rheum Dis są aktualnie dostępne jedynie w formie elektronicznej – wydrukowany numer czasopisma będzie osiągalny w czasie konferencji EULAR 2011 pod koniec maja.Pierwsze rekomendacje ASAS nt leczenia ZZSK ukazały się w 2003 r., a w 2006 opublikowano pierwszą aktualizację. aktualnie opublikowane została aktualizacja wspólnych rekomendacji ASAS/EULAR dotyczących leczenia ZZSK (Ann Rheum Dis 2011;70:896-904 doi:10.1136/ard.2011.151027) i aktualizacja rekomendacji ASAS nt. leczenia inhibitorami TNF alfa w ZZSK - aktualnie w spondyloatropatiach (SpA) osiowych (Ann Rheum Dis 2011;70:905-908 doi:10.1136/ard.2011.151563). Aktualne rekomendacje należy przeanalizować mając na uwadze program terapeutyczny „Leczenie inhibitorami TNF alfa chorych z ciężką, aktywną postacią ZZSK” i zastanowić się, czy obowiązujące w nim zapisy są zgodne z wytycznymi. Poniżej przedstawione będą w pierwszej kolejności zalecenia, które uległy istotnej zmianie w porównaniu z rekomendacjami z 2006 r.obecnie lekami z gatunku inhibitorów TNF alfa, które posiadają wskazanie rejestracyjne do stosowania w ZZSK są adalimumab, etanercept, golimumab i infliksimab.Kryteria diagnostyczne i aktywność chorobyNowością w obecnych rekomendacjach ASAS nt leczenia biologicznego to jest, iż obejmują one nie tylko ZZSK zdefiniowane miernikami nowojorskimi (wymagana między innymi obecność zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych w badaniu RTG) lecz również pacjentów z osiową postacią SpA zapalnych. Rozpoznanie SpA osiowej wymaga spełnienia mierników klasyfikacyjnych ASAS z 2009 r., gdzie nie jest wymagane uwidocznienie zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych w RTG – dopuszczają one również rezultat badania rezonansu magnetycznego (MR). Kryteria klasyfikacyjne SpA osiowych odbiegają znacząco od mierników nowojorskich ZZSK a badania obrazowe są tylko jedną z różnic.

Rekomendowanie leczenia biologicznego pacjentom nie spełniającym jeszcze pełnych mierników ZZSK tylko SpA osiowej wynika z faktu, iż bardzo regularnie ta ostatnia jest startowym etapem ZZSK, a leczenie na tak inicjalnym etapie daję większe szansę na uzyskanie poprawy. Obowiązujący program terapeutyczny pozwala na kwalifikacje pacjentów z ZZSK rozpoznanym na podstawie mierników nowojorskich lecz równocześnie dopuszczalne jest zobrazowanie zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych tylko w badaniu MR albo TK a nie koniecznie w RTG.W jednym z badań wykazano, iż leczenie infliksimabem pacjentów z zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych stwierdzonym w MR i maksymalnie 3-letnim wywiadem zapalnego bólu krzyża daje 50% odsetek remisji w 16 tygodniu terapii. Ponadto stopień kontynuacji leczenia inhibitorami TNF alfa ponad roku jest większy u pacjentów z ZZSK niż u chorych z RZS (dane z norweskiego rejestru NOR-DMARD) a skuteczność kliniczna może utrzymywać się poprzez sporo lat. Pojęcie aktywnej dolegliwości pozwalającej na rozpoczęcie leczenia biologicznego pozostała nie zmieniona tzn. parametr BASDAI ≥4 stwierdzony podwójnie w odstępie przynajmniej 4 tygodni – wymagana jest także pozytywna opinia lekarza eksperta. W rekomendacjach ASAS nie jest wymagana dodatkowo ocena bólu kręgosłupa na skali VAS – taki zapis jest w programie ZZSK i projekcie programu ŁZS (postać osiowa) i wywodzi się on z rekomendacji brytyjskich NICE z 2008 r. (National Institute for Health and Clinical Excellence). Rekomendacje NICE nie zakładają z kolei pozytywnej opinii drugiego lekarza eksperta. Monitorowanie skuteczności inhibitorów TNF alfaW porównaniu z rekomendacjami z 2006 r. zmieniono czas od rozpoczęcia leczenia do pierwszej oceny skuteczności terapii – dotychczas było to „między 6 a 12 tygodniem”, a aktualnie to jest „po przynamniej 12 tygodniach”. Wynika to z faktu, iż skuteczność inhibitorów TNF alfa w ZZSK wzrasta do około 12-16 tygodnia leczenia po czym osiąga plateau, na co wskazują wyniki badań klinicznych. Do oceny skuteczności leczenia wykorzystuje się parametr BASDAI, który wg ASAS powinien obniżyć się o przynajmniej 50% albo 2 jednostki. Dodatkowo wymagana jest pozytywna opinia lekarza eksperta dotycząca kontynuacji leczenia. Podobnie jak w razie mierników kwalifikacji ASAS nie zaleca oceny bólu kręgosłupa (VAS) – takie zalecenia są umieszczone w rekomendacjach NICE, gdzie wymagana jest poprawa w skali VAS o minimum 2 cm. ASAS nie podaje wartości granicznej BASDAI po 12 tygodniach jako warunku skuteczności leczenia. W projekcie programu ŁZS (postać osiowa) zaproponowano, tak aby bez względu na wyjściową wartość BASDAI przed leczeniem, wartość parametru po 12 tygodniach nie była większa niż 4. Nie to jest zgodne z rekomendacjami ASAS lecz może być uzasadnione z punktu widzenia regulatora, w tym płatnika (MZ i NFZ), który zakłada, iż w wypadku ograniczonej ilości środków publicznych leczenie będzie refundowane tylko tym chorym, którzy osiągają największą poprawę. Można dyskutować na temat tego jaka wartość BASDAI po 12 tygodniach ( albo potem – po 16 tyg.;  po 24 tyg.) powinna być tą graniczną warunkującą sposobność kontynuacji leczenia o ile zgadzamy się z ideą wprowadzenia tego zapisu. Rekomendacje ASAS mówią wyraźnie „po co najmniej 12 tygodniach” więc dopuszczają również późniejszą ocenę skuteczności a więc zakładają jednak, iż po 12 tygodniu sukces kliniczny terapii może się zwiększyć.Nieskuteczność niesterydowych leków przeciwzapalnychKolejną, jedną z głownych zmian w rekomendacjach jest znaczące skrócenie wymaganego czasu leczenia niesterydowymi lekami zapalnymi (NLPZ) zanim takie leczenie uzna się za nieskuteczne. W wcześniejszych rekomendacjach nieskuteczne leczenie NLPZ było zdefiniowane jako leczenie przynajmniej dwoma lekami z tej ekipy poprzez moment „ przynajmniej 12 tygodni każdym” w maksymalnej dawce o ile nie ma przeciwwskazań. aktualnie czas leczenia został skrócony do „4 tygodni łącznie”. Rekomendacje NICE również mówią o 4 tygodniach leczenia co najmniej dwoma NLPZ lecz nie precyzują czy 4 tygodnie dla każdego leku czy 4 tygodnie łącznie. Przyjęty 4-tygodniowy moment leczenia dla dwóch NLPZ ( a więc po 2 tyg. dla każdego) wynika z faktu, iż max. sukces kliniczny uzyskuje się po 2 tygodniach terapii – po tym okresie szansa na dalszą poprawę zdecydowanie maleje aczkolwiek nie można jej zupełnie wykluczyć. W programie ZZSK i projekcie programu ŁZS (postać osiowa) zapisano leczenie ; przynajmniej dwoma NLPZ poprzez moment ; przynajmniej 12 tygodni. Oprócz tego aktywna postać dolegliwości mierzona parametrem BASDAI i VAS wg zapisów programu musi być wykazana podwójnie w odstępie ; przynajmniej 12 tygodni. Wg rekomendacji ASAS, zarówno z 2006 r.!, jak i z 2010 r. wystarczające jest wykazanie aktywnej postaci dolegliwości w odstępie ; przynajmniej 4 tygodni. również ten zapis programu mówiący o 12 tygodniowym okresie ;;między oceną aktywności dolegliwości pochodzi z rekomendacji NICE z 2008 r. Można odnieść wrażenie, iż program terapeutyczny został napisany na podstawie rekomendacji ASAS i NICE z wykorzystaniem tych wytycznych w nich zawartych, które są najmniej korzystne dla pacjentów. w razie leczenia pacjentów z symptomami zapalenia stawów obwodowych w wcześniejszych rekomendacjach był zapis mówiący, iż „leczenie sulfasalazyną poprzez 4 miesiące w maksymalnej tolerowanej dawce jest obligatoryjne”. aktualnie zapis zmodyfikowano dając większą swobodę decyzji. w czasie głosowania tylko 9% członków ASAS biorących udział w tworzeniu obecnych rekomendacji opowiedziało się za utrzymaniem tego zapisu w niezmienionej formie, a 13% chciało utrzymania obowiązku leczenia sulfasalazyną lecz poprzez krótszy czas. Aż 48% głosowało za usunięciem wymogu leczenia jakimkolwiek lekiem modyfikującym w tej ekipie chorych. Ostatecznie ustalono, iż każdy pacjent z ZZSK z zapaleniem stawów obwodowych „zazwyczaj powinien być leczony lekiem modyfikującym, zwłaszcza sulfasalazyną”.Sekwencyjne leczenie inhibitorami TNF alfaPoprzednie rekomendacje ASAS/EULAR nt leczenia ZZSK nie wskazywały sekwencyjnego leczenia inhibitorami TNF alfa jako opcji terapeutycznej. Wynikało to z braku wyników badań klinicznych w ekipie pacjentów z ZZSK po nieskuteczności pierwszego inhibitora TNF alfa. Odtąd opublikowane szereg prac wskazujących na skuteczność takiego postępowania. Należy jednak zaznaczyć, iż nie to są badania dwukrotnie zaślepione, randomizowane ( a więc oparte na EBM lecz badania otwarte, regularnie oparte na rejestrach leczenia biologicznego.W rekomendacjach ASAS/EULAR zapisano, iż „zmiana pierwszego inhibitora TNF alfa na drugi może przynieść korzyści szczególnie u pacjentów z stratą skuteczności”. to jest tak zwany wtórna nieskuteczność ( a więc po początkowej dobrej odpowiedzi na leczenie (po pierwszych 12-16 tygodniach) następuje strata tej skuteczności w momencie późniejszym. Może być to powiązane z powstawaniem przeciwciał neutralizujących cząsteczkę leku w czasie dłuższego stosowania. W największym stopniu dotyczy to leczenia infliksimabem (przeciwciało mysio-ludzkie), w mniejszym stopniu ludzkich przeciwciał monoklonalnych ( a więc adalimumabu i golimumabu, a sporadycznie etanerceptu (ludzkie białko fuzyjne). w razie ZZSK powstawanie przeciwciał neutralizujących może być większym problemem klinicznym niż w RZS gdyż w ZZSK leki biologiczne służące są w monoterapii (nawet te, które w leczeniu RZS obligatoryjnie wymagają stosowania łącznie z metotreksatem). Nie wykazano, iż leczenie skojarzone z metotreksatem powiększa skuteczności leczenia w ZZSK (. również w ŁZS) lecz być może brak takiego schematu leczenia jest powodem nieskuteczności wtórnej po 12-24 miesiącach, którego to okresu badania kliniczne już nie obejmują. Metotreksat hamując aktywność komórek układu odpornościowego hamuje powstawanie przeciwciał. Z badań u pacjentów z RZS wynika, iż w razie inhibitorów TNF alfa, które mogą być służące w monoterapii ( albo w skojarzeniu, częstość przeciwciał neutralizujących jest większa jeżeli lek jest służący bez metotreksatu. Aktualizacja programu leczenia ZZSKPowyższe rekomendacje pokazują, iż program leczenia ZZSK ( i proponowany projekt programu leczenia ŁZS w formie osiowej) jest w wielu miejscach niezgodny z obowiązującymi wytycznymi. Główne zmiany jakie powinny być wprowadzone to skrócenie czasu leczenia dwoma NLPZ do 4 tygodni łącznie (ew. 4 tygodni każdym) ( i skrócenie okresu ;;;między pomiarami aktywnej postaci dolegliwości do 4 tygodni.Można się (. również zastanowić nad usunięciem wymogu oceny bólu kręgosłupa na skali VAS z mierników aktywnej dolegliwości ( i z mierników adekwatnej odpowiedzi. Nareszcie do rozważenia pozostaje rozszerzenie mierników kwalifikacyjnych uwzględniających diagnozę SpA osiowej ( i umożliwienie sekwencyjnego leczenia inhibitorami TNF alfa w razie wystąpienia nieskuteczności wtórnej. aktualnie jest super chwilę na wprowadzenie zmian do programu leczenia ZZSK gdyż do 22 lipca 2011 r. wchodzi w życie program leczenia ŁZS. Programy leczenia ZZSK i ŁZS w formie osiowej powinny być spójne. *dr nauk medycznych Marcin Stajszczyk jest specjalistą – reumatologiem, koordynatorem leczenia biologicznego w Śląskim Szpitalu Reumatologiczno-Rehabilitacyjnym w Ustroniu; członkiem Zespołu Koordynacyjnego do spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych

Czym jest Leczenie biologiczne w ZZSK znaczenie w Słownik medycyny L .