Co to jest Reklama nie uczy, czyli dziesięć grzechów głównych w farmakoterapii bólu:
Wedle danymi opublikowanymi w Pain In Europe, ok. 70 procent Polaków przyjmuje leki przeciwbólowe, co w przeliczeniu na miligramy substancji czynnych daje nam 1. miejsce wśród państw UE.
Z badań prowadzonych poprzez Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) wynika, iż tylko co piąty Polak jest zadowolony z tego, jak doktor pomógł mu w dolegliwościach bólowych. Jednocześnie w polskich szpitalach ból pooperacyjny jest źle kontrolowany u powyżej 50 procent pacjentów.
Taki stan wynika pomiędzy innymi z faktu, iż kluczowe kryteria wyboru leku przeciwbólowego to... przyzwyczajenie, cena i dostępność. To jest za niewiele, by można było mówić o racjonalnej farmakoterapii bólu. Każdego roku ośrodki zajmujące się bezpieczeństwem farmakoterapii, otrzymują coraz więcej raportów o działaniach niepożądanych, jakie wystąpiły wskutek wykorzystania leków przeciwbólowych.
Warto zatem przyjrzeć się, jakie najczęstsze błędy w ordynacji leków przeciwbólowych występują w codziennej praktyce klinicznej:
1. Kojarzenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Niestety, to jest zdarzenie powszechne, które nigdy nie prowadzi do wzrostu skuteczności leczenia przeciwbólowego, z kolei zawsze wiąże się ze znacznym zwiększeniem ryzyka uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby i nerek.
2. Niewłaściwa dawka leku przeciwbólowego. Sukces przeciwbólowy większości dostępnych analgetyków wzrasta wspólnie z wykorzystaną dawką. W razie NLPZ i słabych opioidów istnieje jednak sukces pułapowy, który skutkuje, iż ponad pewnej dawki nie osiągamy dodatkowego efektu przeciwbólowego. Stąd także bardzo ważne znaczenie ma znajomość dawek służących leków przeciwbólowych.
W niektórych populacjach pacjentów (na przykład chorzy z otyłością), warto pamiętać, iż sukces przeciwbólowy łatwiej jest uzyskać przeliczając dawkę leku na kilogram masy ciała. Jednocześnie musimy pamiętać, iż w razie NLPZ i słabych opioidów nie występuje sukces pułapowy w relacji do działań niepożądanych, jakie mogą wystąpić w farmakoterapii bólu, a zatem im większa dawka leku tym większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
3. Brak uwzględnienia w wyborze leku przeciwbólowego czynników ryzyka wystąpienia działań niepożądanych i chorób współistniejących. W wyborze leku przeciwbólowego bezwzględnie musimy wziąć pod uwagę schorzenia współistniejące jakie występują u pacjenta.
I tak u pacjentów po przebytych incydentach naczyniowych, z nadciśnieniem tętniczym czy niewydolnością krążenia jako leki pierwszego rzutu nie powinny być stosowane NLPZ. W ekipie tej zaleca się paracetamol, preferencyjne inhibitory COX-2 ((na przykład meloksykam albo słabe opioidy, których profil bezpieczeństwa w relacji do układu krążenia jest korzystniejszy niż NLPZ silnie hamujących COX-1, (((na przykład ketoprofen.
NLPZ powinny być ostrożnie służące u pacjentów z chorobami nerek i wątroby i u pacjentów, u których występowało albo występuje uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ostrożność należy zachować również u pacjentów z obturacyjnymi chorobami układu oddechowego. W każdym przypadku należy przeprowadzić z pacjentem wywiad co do poprzednich polekowych działań niepożądanych.
Zarejestrowane wskazania
4. Zarządzanie się przy wyborze leku przeciwbólowego wyłącznie miernikami skuteczności, bez uwzględnienia ryzyka związanego z podaniem leku przeciwbólowego. W każdym przypadku zaleca się indywidualizację terapii bólu w oparciu o jego patomechanizm, natężenie, a również w oparciu o analizę czynników, które mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo stosowanej farmakoterapii.
5. Brak uwzględnienia niekorzystnych interakcji leków przeciwbólowych z innymi jednocześnie stosowanymi lekami. W dobie powszechnej polifarmakoterapii, prewencja niekorzystnych interakcji leków nabiera coraz większego znaczenia praktycznego. wskutek interakcji między równocześnie stosowanymi lekami może dochodzić do ograniczenia skuteczności stosowanego leczenia i powiększenia ryzyka wystąpienia polekowych działań niepożądanych.
6. Wykorzystywanie leków przeciwbólowych niezgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami. Tak jak wspomniano na wstępie, kluczowymi miernikami wyboru leku przeciwbólowego jest przyzwyczajenie, cena i dostępność. W praktyce spotykamy się niejednokrotnie ze stosowaniem leków przeciwbólowych we wskazaniach i populacjach, które nigdy tego leku dostać nie powinny, a zatem leki te służące są off-label (poza wskazaniami), co niejednokrotnie prowadzi do występowania polekowych działań niepożądanych.
W polskich szpitalach nadal regularnie jako lek przeciwbólowy pierwszego rzutu stosuje się metamizol. W czasie gdy w obowiązującej Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) metamizolu, w paragrafie dotyczącym wskazań do stosowania czytamy, iż lek wskazany jest do stosowania „w bólach różnego pochodzenia o sporym nasileniu i w gorączce, gdy wykorzystanie innych leków jest niewskazane albo nieskuteczne”.
Jasno wynika z tego, iż wykorzystywanie metamizolu powinno być ograniczone do przypadków, gdy inne bezpieczniejsze leki przeciwbólowe zastosowane w poprawnych dawkach nie wykazują efektu analgetycznego albo u pacjenta występuje nadwrażliwość na inne leki przeciwbólowe.
Metamizol może powodować wystąpienie agranulocytozy i ciężkich reakcji nadwrażliwości, stąd także w wielu państwach nie znajduje się w lekospisach.
Warto dodać, iż metamizol nie posiada rejestracji do leczenia bólu u dzieci, stąd także niepokój budzi jego powszechna obecność na oddziałach pediatrycznych.
Pacjentki w ciąży
7. Lekceważenie ograniczeń i przeciwwskazań do stosowania leków przeciwbólowych u pacjentek w momencie ciąży i karmienia. w momencie ciąży i karmienia, preferowanym lekiem przeciwbólowym jest paracetamol.
w momencie całej ciąży bezwzględnie przeciwwskazany jest metamizol, z kolei leki z gatunku NLPZ nie mogą być podawane w I i III trymestrze ciąży. W II trymestrze dopuszcza się – w razie bezwzględnej konieczności – wykorzystywanie niektórych NLPZ (diklofenak, ibuprofen).
w momencie karmienia piersią jako lek przeciwbólowy preferowane są paracetamol albo ibuprofen. Dopuszcza się krótkie (1- albo 2-dniowe) wykorzystywanie morfiny. Bezwzględnie w tym okresie przeciwwskazany jest metamizol, nie zaleca się także stosowania petydyny, która metabolizowana do norpetydyny może źle wpływać na stan neurologiczny noworodka.
Nie zaleca się również stosowania ketoprofenu, który może powodować działania niepożądane, nie tylko u matki lecz i u karmionego noworodka.
Można zwiększyć skuteczność
8. Kojarzenie słabych opioidów w farmakoterapii bólu. Jednoczasowe podawanie 2 leków klasyfikowanych jako słabe opioidy (kodeina, dihydrokodeina, dionina, tramadol) nie powiększa skuteczności terapeutycznej, z kolei potęguje ryzyko wystąpienia polekowych działań niepożądanych.
9. Unimodalna zamiast polimodalnej farmakoterapia bólu. Złożony patomechanizm powstawania bólu nakazuje niejednokrotnie wykorzystywanie skojarzonej farmakoterapii bólu w oparciu o leki o różnych punktach uchwytu efektu przeciwbólowego.
Prócz leków przeciwbólowych działających przez hamowanie syntezy prostanoidów, czy opioidowych leków przeciwbólowych, warto pamiętać o możliwości stosowania w leczeniu bólu leków miejscowo znieczulających, przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych, czy działających przez modulację funkcji kanałów potasowych (flupirtyna).
Reklama nie uczy
10. Samoleczenie bólu. Jak już wspomniano, Polacy plasują się w światowej czołówce jeśli chodzi o spożycie leków przeciwbólowych. Niestety, kluczowym źródłem informacji na temat samoleczenia bólu są sugestywne reklamy, przemawiające do pacjenta językiem korzyści, przy całkowitym braku informacji dotyczących ewentualnych zagrożeń związanych z polekowymi działaniami niepożądanymi.
Dodatkowo sporo leków zawierających tę samą substancją czynną występuje po rożnymi nazwami handlowymi, co skutkuje, iż niejednokrotnie może dochodzić nawet do nieświadomego przedawkowania leków przeciwbólowych.
Dla powiększenia skuteczności i bezpieczeństwa leczenia bólu konieczne są działania edukacyjne, które powinny prowadzić do racjonalizacji stosowania leków przeciwbólowych.
Prof. Jan Dobrogowski (1)
Dr Jarosław Woroń (2, 3, 4)
Dr Iwona Filipczak-Bryniarska (5)
Prof. Jerzy Wordliczek (5)
1. Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM Kraków
2. Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii UJ CM Kraków
3. Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków
4. Oddział Leczenia Bólu, Opieki Paliatywnej i Farmakologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
5. Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM Kraków
Śródtytuły - od redakcji
Z badań prowadzonych poprzez Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) wynika, iż tylko co piąty Polak jest zadowolony z tego, jak doktor pomógł mu w dolegliwościach bólowych. Jednocześnie w polskich szpitalach ból pooperacyjny jest źle kontrolowany u powyżej 50 procent pacjentów.
Taki stan wynika pomiędzy innymi z faktu, iż kluczowe kryteria wyboru leku przeciwbólowego to... przyzwyczajenie, cena i dostępność. To jest za niewiele, by można było mówić o racjonalnej farmakoterapii bólu. Każdego roku ośrodki zajmujące się bezpieczeństwem farmakoterapii, otrzymują coraz więcej raportów o działaniach niepożądanych, jakie wystąpiły wskutek wykorzystania leków przeciwbólowych.
Warto zatem przyjrzeć się, jakie najczęstsze błędy w ordynacji leków przeciwbólowych występują w codziennej praktyce klinicznej:
1. Kojarzenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Niestety, to jest zdarzenie powszechne, które nigdy nie prowadzi do wzrostu skuteczności leczenia przeciwbólowego, z kolei zawsze wiąże się ze znacznym zwiększeniem ryzyka uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby i nerek.
2. Niewłaściwa dawka leku przeciwbólowego. Sukces przeciwbólowy większości dostępnych analgetyków wzrasta wspólnie z wykorzystaną dawką. W razie NLPZ i słabych opioidów istnieje jednak sukces pułapowy, który skutkuje, iż ponad pewnej dawki nie osiągamy dodatkowego efektu przeciwbólowego. Stąd także bardzo ważne znaczenie ma znajomość dawek służących leków przeciwbólowych.
W niektórych populacjach pacjentów (na przykład chorzy z otyłością), warto pamiętać, iż sukces przeciwbólowy łatwiej jest uzyskać przeliczając dawkę leku na kilogram masy ciała. Jednocześnie musimy pamiętać, iż w razie NLPZ i słabych opioidów nie występuje sukces pułapowy w relacji do działań niepożądanych, jakie mogą wystąpić w farmakoterapii bólu, a zatem im większa dawka leku tym większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
3. Brak uwzględnienia w wyborze leku przeciwbólowego czynników ryzyka wystąpienia działań niepożądanych i chorób współistniejących. W wyborze leku przeciwbólowego bezwzględnie musimy wziąć pod uwagę schorzenia współistniejące jakie występują u pacjenta.
I tak u pacjentów po przebytych incydentach naczyniowych, z nadciśnieniem tętniczym czy niewydolnością krążenia jako leki pierwszego rzutu nie powinny być stosowane NLPZ. W ekipie tej zaleca się paracetamol, preferencyjne inhibitory COX-2 ((na przykład meloksykam albo słabe opioidy, których profil bezpieczeństwa w relacji do układu krążenia jest korzystniejszy niż NLPZ silnie hamujących COX-1, (((na przykład ketoprofen.
NLPZ powinny być ostrożnie służące u pacjentów z chorobami nerek i wątroby i u pacjentów, u których występowało albo występuje uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ostrożność należy zachować również u pacjentów z obturacyjnymi chorobami układu oddechowego. W każdym przypadku należy przeprowadzić z pacjentem wywiad co do poprzednich polekowych działań niepożądanych.
Zarejestrowane wskazania
4. Zarządzanie się przy wyborze leku przeciwbólowego wyłącznie miernikami skuteczności, bez uwzględnienia ryzyka związanego z podaniem leku przeciwbólowego. W każdym przypadku zaleca się indywidualizację terapii bólu w oparciu o jego patomechanizm, natężenie, a również w oparciu o analizę czynników, które mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo stosowanej farmakoterapii.
5. Brak uwzględnienia niekorzystnych interakcji leków przeciwbólowych z innymi jednocześnie stosowanymi lekami. W dobie powszechnej polifarmakoterapii, prewencja niekorzystnych interakcji leków nabiera coraz większego znaczenia praktycznego. wskutek interakcji między równocześnie stosowanymi lekami może dochodzić do ograniczenia skuteczności stosowanego leczenia i powiększenia ryzyka wystąpienia polekowych działań niepożądanych.
6. Wykorzystywanie leków przeciwbólowych niezgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami. Tak jak wspomniano na wstępie, kluczowymi miernikami wyboru leku przeciwbólowego jest przyzwyczajenie, cena i dostępność. W praktyce spotykamy się niejednokrotnie ze stosowaniem leków przeciwbólowych we wskazaniach i populacjach, które nigdy tego leku dostać nie powinny, a zatem leki te służące są off-label (poza wskazaniami), co niejednokrotnie prowadzi do występowania polekowych działań niepożądanych.
W polskich szpitalach nadal regularnie jako lek przeciwbólowy pierwszego rzutu stosuje się metamizol. W czasie gdy w obowiązującej Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) metamizolu, w paragrafie dotyczącym wskazań do stosowania czytamy, iż lek wskazany jest do stosowania „w bólach różnego pochodzenia o sporym nasileniu i w gorączce, gdy wykorzystanie innych leków jest niewskazane albo nieskuteczne”.
Jasno wynika z tego, iż wykorzystywanie metamizolu powinno być ograniczone do przypadków, gdy inne bezpieczniejsze leki przeciwbólowe zastosowane w poprawnych dawkach nie wykazują efektu analgetycznego albo u pacjenta występuje nadwrażliwość na inne leki przeciwbólowe.
Metamizol może powodować wystąpienie agranulocytozy i ciężkich reakcji nadwrażliwości, stąd także w wielu państwach nie znajduje się w lekospisach.
Warto dodać, iż metamizol nie posiada rejestracji do leczenia bólu u dzieci, stąd także niepokój budzi jego powszechna obecność na oddziałach pediatrycznych.
Pacjentki w ciąży
7. Lekceważenie ograniczeń i przeciwwskazań do stosowania leków przeciwbólowych u pacjentek w momencie ciąży i karmienia. w momencie ciąży i karmienia, preferowanym lekiem przeciwbólowym jest paracetamol.
w momencie całej ciąży bezwzględnie przeciwwskazany jest metamizol, z kolei leki z gatunku NLPZ nie mogą być podawane w I i III trymestrze ciąży. W II trymestrze dopuszcza się – w razie bezwzględnej konieczności – wykorzystywanie niektórych NLPZ (diklofenak, ibuprofen).
w momencie karmienia piersią jako lek przeciwbólowy preferowane są paracetamol albo ibuprofen. Dopuszcza się krótkie (1- albo 2-dniowe) wykorzystywanie morfiny. Bezwzględnie w tym okresie przeciwwskazany jest metamizol, nie zaleca się także stosowania petydyny, która metabolizowana do norpetydyny może źle wpływać na stan neurologiczny noworodka.
Nie zaleca się również stosowania ketoprofenu, który może powodować działania niepożądane, nie tylko u matki lecz i u karmionego noworodka.
Można zwiększyć skuteczność
8. Kojarzenie słabych opioidów w farmakoterapii bólu. Jednoczasowe podawanie 2 leków klasyfikowanych jako słabe opioidy (kodeina, dihydrokodeina, dionina, tramadol) nie powiększa skuteczności terapeutycznej, z kolei potęguje ryzyko wystąpienia polekowych działań niepożądanych.
9. Unimodalna zamiast polimodalnej farmakoterapia bólu. Złożony patomechanizm powstawania bólu nakazuje niejednokrotnie wykorzystywanie skojarzonej farmakoterapii bólu w oparciu o leki o różnych punktach uchwytu efektu przeciwbólowego.
Prócz leków przeciwbólowych działających przez hamowanie syntezy prostanoidów, czy opioidowych leków przeciwbólowych, warto pamiętać o możliwości stosowania w leczeniu bólu leków miejscowo znieczulających, przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych, czy działających przez modulację funkcji kanałów potasowych (flupirtyna).
Reklama nie uczy
10. Samoleczenie bólu. Jak już wspomniano, Polacy plasują się w światowej czołówce jeśli chodzi o spożycie leków przeciwbólowych. Niestety, kluczowym źródłem informacji na temat samoleczenia bólu są sugestywne reklamy, przemawiające do pacjenta językiem korzyści, przy całkowitym braku informacji dotyczących ewentualnych zagrożeń związanych z polekowymi działaniami niepożądanymi.
Dodatkowo sporo leków zawierających tę samą substancją czynną występuje po rożnymi nazwami handlowymi, co skutkuje, iż niejednokrotnie może dochodzić nawet do nieświadomego przedawkowania leków przeciwbólowych.
Dla powiększenia skuteczności i bezpieczeństwa leczenia bólu konieczne są działania edukacyjne, które powinny prowadzić do racjonalizacji stosowania leków przeciwbólowych.
Prof. Jan Dobrogowski (1)
Dr Jarosław Woroń (2, 3, 4)
Dr Iwona Filipczak-Bryniarska (5)
Prof. Jerzy Wordliczek (5)
1. Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM Kraków
2. Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii UJ CM Kraków
3. Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków
4. Oddział Leczenia Bólu, Opieki Paliatywnej i Farmakologii Klinicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
5. Klinika Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM Kraków
Śródtytuły - od redakcji
- Objawy Ratunku, Powietrza!:
- Przyczyny Przewlekła obturacyjna dolegliwość płuc (POChP) stała się jednym z najpoważniejszych problemów internistycznych na świecie. Jest zaliczana do pierwszej trójki najczęściej spotykanych przewlekłych reklama nie uczy, czyli dziesięć grzechów głównych w farmakoterapii bólu co znaczy.
- Objawy Rzucić - Jak To Łatwo Powiedzieć...:
- Przyczyny najpierw minionego wieku opisał sytuacja raka płuca i przekonująco udowodnił jego związek z paleniem tytoniu, pewnie dostałaby Nagrodę Nobla - mówią dzisiejsi epidemiolodzy i socjolodzy. Aż się nie reklama nie uczy, czyli dziesięć grzechów głównych w farmakoterapii bólu krzyżówka.
- Objawy Rynek Outsourcingowy Rozwija Się Wolno. Trudno Oprzeć Się Wrażeniu, Że Stracił Nieco Na Impecie.:
- Przyczyny najczęściej sięgają po outsourcing, gdy zaniedbane szpitalne laboratoria, nie spełniające standardów, wymagają inwestycji, co w razie średniej wielkości laboratorium znaczy koszt miliona złotych reklama nie uczy, czyli dziesięć grzechów głównych w farmakoterapii bólu co to jest.
- Objawy RPP: Raport O (Złym) Stanie Szpitali Psychiatrycznych:
- Przyczyny ogólnopolskich kontroli przeprowadzonych poprzez Głównego Inspektora Nadzoru Budowlanego na prośbę Rzecznika Praw Pacjenta. Przedtem rezultaty działań kontrolnych przedstawili Komendant Kluczowy reklama nie uczy, czyli dziesięć grzechów głównych w farmakoterapii bólu słownik.
- Objawy Rusza Łódzki Pilotaż: W Pracowniach Radiologicznych Pojawią Się Audytorzy:
- Przyczyny trwają przygotowania do pilotażowego programu monitoringu jakości procedur i sprzętu w pracowniach radiologicznych, realizowanego poprzez zespoły zewnętrznych audytorów. - Wprowadzenie mechanizmu reklama nie uczy, czyli dziesięć grzechów głównych w farmakoterapii bólu czym jest.
Czym jest Reklama nie uczy, czyli znaczenie w Słownik medycyny R .
