Co to jest W drodze do Europy:
Wydatki zamiany przestarzałej aparatury diagnostycznej w Polsce oszacowano na powyżej 3,2 mld zł. Termin zwieńczenia inwestycji - 2010 rok.
Jakość stosowanego sprzętu do diagnostyki obrazowej w ostatnich dwóch latach uległ nad Wisłą wyraźnej poprawie. Nie znaczy to jednak, iż jest już bardzo dobrze.
Nadal w wielu ośrodkach urządzenia proszą się o wymianę, a diagnostyka obrazowa nadal uchodzi za dziedzinę medycyny generującą raczej wydatki...
Ministerstwo Zdrowia oceniło, iż w zakładach opieki zdrowotnej średni wiek stacjonarnych aparatów rtg. wynosi 16 lat, echokardiografów - 10, a zestawów do angiografii - 8 lat. To tylko przykłady. W polskich normach mieszczą się jedynie rezonanse magnetyczne, których średni wiek obliczono na 5 lat. wydatki zamiany aparatury medycznej, nie spełniającej już norm, a tym samym i wymagań bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i personelu, oszacowano na powyżej 3,2 mld złotych, a termin zwieńczenia tych inwestycji ustalono na 2010 rok.
Money, money, money...Termin być może byłby i realny, gdyby nie kasa, którą musiałyby wyłożyć placówki medyczne na zakup sprzętu. - Zakup nowoczesnego sprzętu, dającego cyfrowy obraz i ułatwiającego archiwizację, jest drogą inwestycją - zauważa prof. Jerzy Walecki, szef Zakładu Diagnostyki Obrazowej Szpitala MSWiA w Warszawie. - Wystarczy powiedzieć, iż dwa aparaty rentgenowskie średniej klasy kosztują powyżej mln złotych.Cena tomografu komputerowego wynosi od 2,5 do nawet 8-10 mln zł, a najtańszego, analogowego aparatu rentgenowskiego - około 300 tys. zł, z kolei ucyfrowionego - około 1 mln zł.
- Rynek sprzętu diagnostycznego jest wielki i szalenie perspektywiczny. Brakuje na nim jednak sprzyjającego otoczenia finansowego - uważa Jan Małecki, prezes zarządu Carestream Health, spółki oferującej mechanizmy rentgenowskie i informatyczne dla zakładów radiologii.Nie sposób nie zgodzić się z tą opinią, w szczególności gdy podejmie się próbę analizy dostępnych danych liczbowych. Jeśliby przyjąć ocenę spółek dostarczających sprzęt za pewnik i uznać, iż w 80-90% szpitali należy wymienić aparaturę analogową na cyfrową i uwzględnić jedynie wyposażenie szpitali ogólnych, to fragment raptem rynku - ponieważ samych aparatów rtg. (tych do zamiany) - wart byłby od 800 mln do 1 mld złotych. Na dziś.
Dobrym rozwiązaniem, ułatwiającym wymianę sprzętu, byłaby dzierżawa czy leasing od spółek, które zapewniają równocześnie serwis. Pobierają co prawda dolę od każdego badania, lecz zakład nie martwi się już, skąd wziąć kapitał na lampę i nie musi przeliczać liczby badań na wydatki jej zakupu. 1,5 tys. badań stanowi równowartość ceny lampy.Leasing jednak to domena placówek niepublicznych. Publiczne z tego nie korzystają.
- Prawo wymagałoby rozpisania przetargu wśród spółek leasingowych, które najczęściej nie mają w swoich strukturach działu medycznego, gdyż jest pracochłonny i dla nich najprawdopodobniej nieopłacalny - zauważa Jan Małecki.
Kłopotliwa amortyzacjaPozostaje więc bój o fundusze na zakup gotówkowy albo zaciągnięcie kredytu. Największe szanse na ten pierwszy, gotówkowy wariant, mają szpitale samorządowe. Kredyt z kolei znaczy następną batalię - o wydatki amortyzacji zakupu.
Niepubliczne placówki medyczne, jak między innymi Enel-Med, zakładają, iż moment amortyzacji wynosi 5 lat i na taki czas zaciągają kredyty. Sprzęt musi zarobić na ratę, obsługę, serwis i zapewnić zysk. Badanie TK komercyjnie kosztuje 500 zł. NFZ zwraca 200-250 zł. W gorszej sytuacji są placówki publiczne. Skąd wezmą różnicę?
- W razie tańszych aparatów stosowanych do badań, które w rozliczeniach z NFZ są nieźle płatne, jego amortyzacja w skali paru lat jest realna - twierdzi prof. Walecki. - lecz znane są przecież wysiłki zbilansowania kosztu zakupu PET-ów poprzez kilka ośrodków. Podobnie jest z drogimi aparatami do tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. Na zwrot wydatków zakupu czeka się latami. Byłoby więc niefrasobliwością stwierdzenie, iż radiologia, szczególnie w zakładach publicznej służby zdrowia, jest dobrym interesem. Dobrze jest, jeżeli się bilansuje. lecz dokładna diagnostyka sprawia, iż potem leczenie pacjenta jest tańsze.
Długi moment amortyzacji skutkuje, iż menedżerowie publicznych placówek medycznych nie kwapią się do zaciągania kredytów. w szczególności iż wycena procedur jest jednakowa i w żadnej mierze nie zależy od zaawansowania technologicznego sprzętu. Pozostaje jedynie aspekt moralny. Stary sprzęt gdyż nie zapewnia wiarygodności badań. A doktor, będąc lojalnym wobec własnej placówki, nie zawsze ma odwagę wyznać pacjentowi, iż sprzęt, na którym robiono badanie, nie trzyma już norm, więc i jego rezultat ma niską wartość diagnostyczną. Takie sytuacje dość regularnie zdarzają się w razie badań USG i rtg.
Urzędnicy "nie czują"W ocenie prof. Jerzego Waleckiego, urządzenia, które powinno się za wszelaką cenę wyeliminować, to te liczące 15-20 lat, nisko diagnostyczne, nie spełniające warunków ochrony radiologicznej pacjenta i personelu. - Kluczowa troska przy tym powinna dotyczyć podstawowej diagnostyki, a więc klasycznej radiologii i ultrasonografii.Potrzeby w dziedzinie klasycznej radiologii (bez ultrasonografii) Jan Małecki - prezes Carestream Health, spółki oferującej mechanizmy rentgenowskie i informatyczne dla zakładów radiologii, ocenia na około 10 tys. aparatów rentgenowskich.
- Oczywiście, jeśli szerokim frontem weszłaby teleradiologia, tych aparatów potrzeba byłoby może o połowę mniej - twierdzi Jan Małecki. Podobną opinię wyraża dyrektor Andrzej Wieczorek z Agfa Polska.
- W 85-90% ZDO króluje w rentgenografii sposób analogowa - mówi Andrzej Wieczorek. Uważa przy tym, iż bez jej ucyfrowienia "wąż gryzie własny ogon": - Placówka nie ma radiologa, więc chciałaby zlecić komuś usługę, lecz nie ma ucyfrowionego rentgena, więc powinna mieć radiologa do oceny obrazów, a radiologa nie mamy...Na wejście ławą teleradiologii, która mogłaby być lekarstwem na problemy sprzętowe, na razie jednak się nie zanosi, między innymi z racji na interpretację regulaminów prawa.
- doktor prowadzący, jak już postanowiło Polskie Towarzystwo Radiologiczne, nie musi widzieć zdjęcia rentgenowskiego - mówi Jan Małecki. - Może postawić diagnozę na podstawie opisu dokonanego poprzez specjalistę radiologa.w czasie gdy, jak twierdzi Zbigniew Gniadek, dyrektor Zakładu Diagnostyki Obrazowej Enel-Med, urzędnicy "nie czują" samej usługi radiologicznej.
- Nie dopuszczają na przykład możliwości funkcjonowania pracowni bez bezpośredniego nadzoru lekarza radiologa. Co prawda mówi się o tym, iż badanie z użyciem kontrastu powinno odbywać się w asyście lekarza, lecz nie musi to być doktor radiolog - zaznacza dyrektor Gniadek. - Nadzór nad badaniem może sprawować doktor, który akurat przebywa w danej placówce. Radiolog z kolei drogą teleradiologii dokona interpretacji wyników.
Szyjmy na miaręResort zdrowia, robiąc wspomniany bilans, założył, iż organy założycielskie znajdą kapitał na zakup urządzeń do 2010 roku. Samorządy najczęściej nie uchylają się przed tym obowiązkiem i to między innymi dzięki ich decyzjom poprawiło się nieco zaopatrzenie placówek medycznych w sprzęt. Zakupy te nie zawsze są jednak trafione.
- Sprzęt powinien być "szyty" na miarę danego zakładu opieki zdrowotnej - uważa prof. Walecki. - Nie może być tak, iż sprzęt nie jest wykorzystany, ponieważ na przykład bardzo kosztowna opcja cardio ct nie może być instalowana w placówce bez zabiegowej kardiologii. Podobnie jak diagnostyka naczyniowa tętniaków wewnątrzczaszkowych nie może być oderwana od neurochirurgii, gdyż - jak pokazuje praktyka - za rozpoznaniem musi iść w tym wypadku szybkie działanie, czy to w formie zabiegu operacyjnego, czy także embolizacji wewnątrznaczyniowej. To tak, jakby kupowało się krążownik po to, aby zamachać flagami - żartuje prof..
Problemy sprzętowe mają za to regularnie kliniki, do których powinna trafiać ta w najwyższym stopniu zaawansowana technologicznie aparatura, ponieważ na dzień poprzez pracownie zakładu radiologii w jednostkach akademickich przechodzą setki pacjentów, jak na przykład w szpitalu przy ul. Banacha w Warszawie. Tomograf do godz. 18.00 robi tu około 70 badań, a pośrodku doby - do 100. Sprzęt więc dekapitalizuje się szybko. Powinien więc być częściej wymieniany.
Jest potencjałPolski rynek diagnostyki obrazowej jest bardzo trudny, bo balansuje na granicy opłacalności. Nie sposób jednak odmówić mu perspektyw rozwoju. Łatwo gdyż policzyć, uwzględniając liczbę badań refundowanych poprzez NFZ i średnią wycenę procedury, iż na badania TK głowy z kontrastem z kasy płatnika w 2006 roku wydano niespełna 2,5 mln złotych. Średnia cena angiografii MR, wedle danymi NFZ, wyniosła 621 złotych, a badań refundowanych wykonano 7963, co jest równoznaczne z łącznym wydatkiem około 5 mln złotych.
Zważywszy na wielomiesięczne kolejki, chociażby do badań tomograficznych, można spokojnie uznać, iż rynek usług diagnostyki obrazowej może zwiększyć się wielokrotnie.
Jest więc i szansa na szybszą amortyzację zakupionych urządzeń. Tę perspektywę dostrzegają obecni na naszym rynku dostawcy aparatury. Nic więc dziwnego, iż konkurencja w tej branży jest faktycznie spora, a spółki prześcigają się w propozycjach. Sporo z nich wprowadziło oprogramowania w j. polskim. Oferowane są także dodatkowe funkcje usprawniające pracę technikom i lekarzom.
Wszyscy przekonują, iż nowoczesne, cyfrowe aparaty rentgenowskie są tańsze w eksploatacji. Odpada gdyż zakup drogich filmów. W Fujifilm zastąpiono je płytą luminoforową, a w Carestream Health - fosforową. Znika także zmora archiwum - katalogowania zdjęć i przechowywania ich poprzez moment wymagany prawem.
Kluczowy argument - jakośćAndrzej Brylak, prezes Fujifilm Polska Distribution Sp. z ograniczoną odpowiedzialnością, podkreśla, iż argumentów za zamianą aparatury rentgenowskiej na cyfrową jest aż nadto: - Szpital wydający około 100 tys. złotych rocznie na zakup filmów i chemii rtg. może zaoszczędzić do 80 tys. złotych rocznie - twierdzi Andrzej Brylak. Do tego dochodzą oszczędności wynikające z cyfrowej obróbki (odpada problem utylizacji chemii).
Jednak największym argumentem do ucyfrowienia zakładów radiologii jest diametralna poprawa możliwości diagnostycznych dzięki wykorzystaniu wysokorozdzielczych monitorów i komputerowych mechanizmów wspomagających diagnostykę.
Zagadnienie tj. szczególnie ważne w mammografii, gdzie wzorem innych państw czeka nas przejście na screening cyfrowy i podniesienie jakości diagnostyki
Jakość stosowanego sprzętu do diagnostyki obrazowej w ostatnich dwóch latach uległ nad Wisłą wyraźnej poprawie. Nie znaczy to jednak, iż jest już bardzo dobrze.
Nadal w wielu ośrodkach urządzenia proszą się o wymianę, a diagnostyka obrazowa nadal uchodzi za dziedzinę medycyny generującą raczej wydatki...
Ministerstwo Zdrowia oceniło, iż w zakładach opieki zdrowotnej średni wiek stacjonarnych aparatów rtg. wynosi 16 lat, echokardiografów - 10, a zestawów do angiografii - 8 lat. To tylko przykłady. W polskich normach mieszczą się jedynie rezonanse magnetyczne, których średni wiek obliczono na 5 lat. wydatki zamiany aparatury medycznej, nie spełniającej już norm, a tym samym i wymagań bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i personelu, oszacowano na powyżej 3,2 mld złotych, a termin zwieńczenia tych inwestycji ustalono na 2010 rok.
Money, money, money...Termin być może byłby i realny, gdyby nie kasa, którą musiałyby wyłożyć placówki medyczne na zakup sprzętu. - Zakup nowoczesnego sprzętu, dającego cyfrowy obraz i ułatwiającego archiwizację, jest drogą inwestycją - zauważa prof. Jerzy Walecki, szef Zakładu Diagnostyki Obrazowej Szpitala MSWiA w Warszawie. - Wystarczy powiedzieć, iż dwa aparaty rentgenowskie średniej klasy kosztują powyżej mln złotych.Cena tomografu komputerowego wynosi od 2,5 do nawet 8-10 mln zł, a najtańszego, analogowego aparatu rentgenowskiego - około 300 tys. zł, z kolei ucyfrowionego - około 1 mln zł.
- Rynek sprzętu diagnostycznego jest wielki i szalenie perspektywiczny. Brakuje na nim jednak sprzyjającego otoczenia finansowego - uważa Jan Małecki, prezes zarządu Carestream Health, spółki oferującej mechanizmy rentgenowskie i informatyczne dla zakładów radiologii.Nie sposób nie zgodzić się z tą opinią, w szczególności gdy podejmie się próbę analizy dostępnych danych liczbowych. Jeśliby przyjąć ocenę spółek dostarczających sprzęt za pewnik i uznać, iż w 80-90% szpitali należy wymienić aparaturę analogową na cyfrową i uwzględnić jedynie wyposażenie szpitali ogólnych, to fragment raptem rynku - ponieważ samych aparatów rtg. (tych do zamiany) - wart byłby od 800 mln do 1 mld złotych. Na dziś.
Dobrym rozwiązaniem, ułatwiającym wymianę sprzętu, byłaby dzierżawa czy leasing od spółek, które zapewniają równocześnie serwis. Pobierają co prawda dolę od każdego badania, lecz zakład nie martwi się już, skąd wziąć kapitał na lampę i nie musi przeliczać liczby badań na wydatki jej zakupu. 1,5 tys. badań stanowi równowartość ceny lampy.Leasing jednak to domena placówek niepublicznych. Publiczne z tego nie korzystają.
- Prawo wymagałoby rozpisania przetargu wśród spółek leasingowych, które najczęściej nie mają w swoich strukturach działu medycznego, gdyż jest pracochłonny i dla nich najprawdopodobniej nieopłacalny - zauważa Jan Małecki.
Kłopotliwa amortyzacjaPozostaje więc bój o fundusze na zakup gotówkowy albo zaciągnięcie kredytu. Największe szanse na ten pierwszy, gotówkowy wariant, mają szpitale samorządowe. Kredyt z kolei znaczy następną batalię - o wydatki amortyzacji zakupu.
Niepubliczne placówki medyczne, jak między innymi Enel-Med, zakładają, iż moment amortyzacji wynosi 5 lat i na taki czas zaciągają kredyty. Sprzęt musi zarobić na ratę, obsługę, serwis i zapewnić zysk. Badanie TK komercyjnie kosztuje 500 zł. NFZ zwraca 200-250 zł. W gorszej sytuacji są placówki publiczne. Skąd wezmą różnicę?
- W razie tańszych aparatów stosowanych do badań, które w rozliczeniach z NFZ są nieźle płatne, jego amortyzacja w skali paru lat jest realna - twierdzi prof. Walecki. - lecz znane są przecież wysiłki zbilansowania kosztu zakupu PET-ów poprzez kilka ośrodków. Podobnie jest z drogimi aparatami do tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. Na zwrot wydatków zakupu czeka się latami. Byłoby więc niefrasobliwością stwierdzenie, iż radiologia, szczególnie w zakładach publicznej służby zdrowia, jest dobrym interesem. Dobrze jest, jeżeli się bilansuje. lecz dokładna diagnostyka sprawia, iż potem leczenie pacjenta jest tańsze.
Długi moment amortyzacji skutkuje, iż menedżerowie publicznych placówek medycznych nie kwapią się do zaciągania kredytów. w szczególności iż wycena procedur jest jednakowa i w żadnej mierze nie zależy od zaawansowania technologicznego sprzętu. Pozostaje jedynie aspekt moralny. Stary sprzęt gdyż nie zapewnia wiarygodności badań. A doktor, będąc lojalnym wobec własnej placówki, nie zawsze ma odwagę wyznać pacjentowi, iż sprzęt, na którym robiono badanie, nie trzyma już norm, więc i jego rezultat ma niską wartość diagnostyczną. Takie sytuacje dość regularnie zdarzają się w razie badań USG i rtg.
Urzędnicy "nie czują"W ocenie prof. Jerzego Waleckiego, urządzenia, które powinno się za wszelaką cenę wyeliminować, to te liczące 15-20 lat, nisko diagnostyczne, nie spełniające warunków ochrony radiologicznej pacjenta i personelu. - Kluczowa troska przy tym powinna dotyczyć podstawowej diagnostyki, a więc klasycznej radiologii i ultrasonografii.Potrzeby w dziedzinie klasycznej radiologii (bez ultrasonografii) Jan Małecki - prezes Carestream Health, spółki oferującej mechanizmy rentgenowskie i informatyczne dla zakładów radiologii, ocenia na około 10 tys. aparatów rentgenowskich.
- Oczywiście, jeśli szerokim frontem weszłaby teleradiologia, tych aparatów potrzeba byłoby może o połowę mniej - twierdzi Jan Małecki. Podobną opinię wyraża dyrektor Andrzej Wieczorek z Agfa Polska.
- W 85-90% ZDO króluje w rentgenografii sposób analogowa - mówi Andrzej Wieczorek. Uważa przy tym, iż bez jej ucyfrowienia "wąż gryzie własny ogon": - Placówka nie ma radiologa, więc chciałaby zlecić komuś usługę, lecz nie ma ucyfrowionego rentgena, więc powinna mieć radiologa do oceny obrazów, a radiologa nie mamy...Na wejście ławą teleradiologii, która mogłaby być lekarstwem na problemy sprzętowe, na razie jednak się nie zanosi, między innymi z racji na interpretację regulaminów prawa.
- doktor prowadzący, jak już postanowiło Polskie Towarzystwo Radiologiczne, nie musi widzieć zdjęcia rentgenowskiego - mówi Jan Małecki. - Może postawić diagnozę na podstawie opisu dokonanego poprzez specjalistę radiologa.w czasie gdy, jak twierdzi Zbigniew Gniadek, dyrektor Zakładu Diagnostyki Obrazowej Enel-Med, urzędnicy "nie czują" samej usługi radiologicznej.
- Nie dopuszczają na przykład możliwości funkcjonowania pracowni bez bezpośredniego nadzoru lekarza radiologa. Co prawda mówi się o tym, iż badanie z użyciem kontrastu powinno odbywać się w asyście lekarza, lecz nie musi to być doktor radiolog - zaznacza dyrektor Gniadek. - Nadzór nad badaniem może sprawować doktor, który akurat przebywa w danej placówce. Radiolog z kolei drogą teleradiologii dokona interpretacji wyników.
Szyjmy na miaręResort zdrowia, robiąc wspomniany bilans, założył, iż organy założycielskie znajdą kapitał na zakup urządzeń do 2010 roku. Samorządy najczęściej nie uchylają się przed tym obowiązkiem i to między innymi dzięki ich decyzjom poprawiło się nieco zaopatrzenie placówek medycznych w sprzęt. Zakupy te nie zawsze są jednak trafione.
- Sprzęt powinien być "szyty" na miarę danego zakładu opieki zdrowotnej - uważa prof. Walecki. - Nie może być tak, iż sprzęt nie jest wykorzystany, ponieważ na przykład bardzo kosztowna opcja cardio ct nie może być instalowana w placówce bez zabiegowej kardiologii. Podobnie jak diagnostyka naczyniowa tętniaków wewnątrzczaszkowych nie może być oderwana od neurochirurgii, gdyż - jak pokazuje praktyka - za rozpoznaniem musi iść w tym wypadku szybkie działanie, czy to w formie zabiegu operacyjnego, czy także embolizacji wewnątrznaczyniowej. To tak, jakby kupowało się krążownik po to, aby zamachać flagami - żartuje prof..
Problemy sprzętowe mają za to regularnie kliniki, do których powinna trafiać ta w najwyższym stopniu zaawansowana technologicznie aparatura, ponieważ na dzień poprzez pracownie zakładu radiologii w jednostkach akademickich przechodzą setki pacjentów, jak na przykład w szpitalu przy ul. Banacha w Warszawie. Tomograf do godz. 18.00 robi tu około 70 badań, a pośrodku doby - do 100. Sprzęt więc dekapitalizuje się szybko. Powinien więc być częściej wymieniany.
Jest potencjałPolski rynek diagnostyki obrazowej jest bardzo trudny, bo balansuje na granicy opłacalności. Nie sposób jednak odmówić mu perspektyw rozwoju. Łatwo gdyż policzyć, uwzględniając liczbę badań refundowanych poprzez NFZ i średnią wycenę procedury, iż na badania TK głowy z kontrastem z kasy płatnika w 2006 roku wydano niespełna 2,5 mln złotych. Średnia cena angiografii MR, wedle danymi NFZ, wyniosła 621 złotych, a badań refundowanych wykonano 7963, co jest równoznaczne z łącznym wydatkiem około 5 mln złotych.
Zważywszy na wielomiesięczne kolejki, chociażby do badań tomograficznych, można spokojnie uznać, iż rynek usług diagnostyki obrazowej może zwiększyć się wielokrotnie.
Jest więc i szansa na szybszą amortyzację zakupionych urządzeń. Tę perspektywę dostrzegają obecni na naszym rynku dostawcy aparatury. Nic więc dziwnego, iż konkurencja w tej branży jest faktycznie spora, a spółki prześcigają się w propozycjach. Sporo z nich wprowadziło oprogramowania w j. polskim. Oferowane są także dodatkowe funkcje usprawniające pracę technikom i lekarzom.
Wszyscy przekonują, iż nowoczesne, cyfrowe aparaty rentgenowskie są tańsze w eksploatacji. Odpada gdyż zakup drogich filmów. W Fujifilm zastąpiono je płytą luminoforową, a w Carestream Health - fosforową. Znika także zmora archiwum - katalogowania zdjęć i przechowywania ich poprzez moment wymagany prawem.
Kluczowy argument - jakośćAndrzej Brylak, prezes Fujifilm Polska Distribution Sp. z ograniczoną odpowiedzialnością, podkreśla, iż argumentów za zamianą aparatury rentgenowskiej na cyfrową jest aż nadto: - Szpital wydający około 100 tys. złotych rocznie na zakup filmów i chemii rtg. może zaoszczędzić do 80 tys. złotych rocznie - twierdzi Andrzej Brylak. Do tego dochodzą oszczędności wynikające z cyfrowej obróbki (odpada problem utylizacji chemii).
Jednak największym argumentem do ucyfrowienia zakładów radiologii jest diametralna poprawa możliwości diagnostycznych dzięki wykorzystaniu wysokorozdzielczych monitorów i komputerowych mechanizmów wspomagających diagnostykę.
Zagadnienie tj. szczególnie ważne w mammografii, gdzie wzorem innych państw czeka nas przejście na screening cyfrowy i podniesienie jakości diagnostyki
- Objawy Wpływ Dioksyn Na Rozwój Nowotworów U Kobiet:
- Przyczyny TCDD to związek zanieczyszczający środowisko, który po przedostaniu się do organizmu człowieka zaburza gospodarkę hormonalną. Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem sklasyfikowała TCDD jako ludzki w drodze do europy co znaczy.
- Objawy Większe Rejony Operacyjne, Mniej Dysponentów Zespołów: Rusza Nowy System PRM:
- Przyczyny w woj. śląskim, podobnie jak w innych regionach, ma działać nowy mechanizm organizacyjny Państwowego Ratownictwa Medycznego. Będzie mniej rejonów operacyjnych i dyspozytorni medycznych, lecz liczba w drodze do europy krzyżówka.
- Objawy Wiosenne Zmęczenie, A Może Objaw Choroby?:
- Przyczyny znużenie, osłabienie, złe samopoczucie dopadają nas wiosną, gdy świat budzi się do życia. Najczęściej symptomy te są oznaką pozimowego zmęczenia, lecz mogą być również objawem dolegliwości. Badania w drodze do europy co to jest.
- Objawy "Wywiad Motywujący" - Lektura Nie Tylko Dla Lekarzy:
- Przyczyny właśnie podręcznik Wywiad motywujący w opiece zdrowotnej. Jak pomóc pacjentom w zmianie złych nawyków i ryzykownych zachowań . Autorzy – amerykańscy psycholodzy i lekarze: Stephen Rollnick, William w drodze do europy słownik.
- Objawy Warszawskie Hospicjum Dla Dzieci: Pediatra Pilnie Poszukiwany:
- Przyczyny Warszawskie Hospicjum dla Dzieci już od dłuższego czasu pilnie poszukuje lekarza pediatry. Na nic zdają się ogłoszenia w mediach czy współpraca z profesjonalną agencją szukającą pracowników. Lekarzy w drodze do europy czym jest.
Czym jest W drodze do Europy znaczenie w Słownik medycyny W .
