Definicja Cytologia - klasyfikacja Papanicolau

Co to jest Cytologia - klasyfikacja Papanicolau: Odkąd badanie cytologiczne szyjki macicy wg Papanicolau pojawiło się w latach czterdziestych wśród badań diagnostycznych po raz pierwszy, odsetek zgonów na skutek raka szyjki macicy zmalał o 70%. W dzisiejszych czasach, badanie tj. rutynowym wykonywanym poprzez wszystkich lekarzy ginekologów, czyli szeroko dostępne (dla niektórych grup zawodowych wręcz obligatoryjne) i niedrogie (średnia cena na terenie Polski wynosi 15 Zł). Niestety same chęci przeprowadzenia badania nie wystarczą. Musimy wiedzieć nie tylko po co i kiedy należy je wykonywać, lecz w pierwszej kolejności kto i w jaki sposób je wykonuje, gdyż w dalszym ciągu nie tylko w Polsce, lecz i na świecie notuje się sporą liczbę wyników fałszywie dodatnich i ujemnych. Regulacja Papanicolau i mechanizm Bethesda Celem badania cytologicznego rozmazów z części pochwowej szyjki macicy jest ocena czy złuszczające się komórki są poprawne czy patologiczne. W rozmazach w okolicy komórek nabłonkowych pochodzących z tarczy i kanału szyjki macicy, a niekiedy nawet z jamy macicy występują także z reguły komórki nienabłonkowe (na przykład krwinki czerwone, limfocyty czy komórki zapalne). To właśnie te komórki, a również komórki martwicze i resztki cytoplazmy określane jako tło rozmazów, dostarczają informacji co do odpowiedzi tkanki pacjentki na toczący się mechanizm patologiczny. Ocena tła ma znaczenie pomocnicze i pozwala na uściślenie rozpoznania cytologicznego i tak ((na przykład obecność komórek niepoprawnych (atypowych) na tak zwany "czystym" tle świadczy najczęściej o procesach przedinwazyjnych (inicjalnych), z kolei tak zwany "brudne" tło może przemawiać za bardziej zaawansowanym okresem dolegliwości. Badanie cytologiczne szyjki macicy jest znakomitym badaniem profilaktycznym, pozwala gdyż, zakładając spore doświadczenie cytologa na wykrycie w rozmazie komórek nowotworowych pochodzących z szyjki, a niejednokrotnie i z jamy macicy już w bardzo inicjalnym stadium. Wartość tej sposoby zależy od zdolności oceny i interpretacji zmian morfologicznych i prawidłowej klasyfikacji zmian, która jest cenną wiadomością dla lekarza prowadzącego o dalszym kierunku leczenia i terminie kolejnego badania. W cytologii ginekologicznej najszerzej przyjęta była, a w Polsce nadal służąca regulacja Papanicolau. Współczesna interpretacja tego podziału jest następująca: Ekipa I - w rozmazie stwierdza się poprawne komórki powierzchownych warstw nabłonka wielowarstwowego płaskiego tarczy szyjki macicy, komórki gruczołowe z kanału szyjki i pojedyncze komórki zapalne. Ekipa II - w rozmazie w okolicy komórek stwierdzanych w ekipie I-szej widać liczne komórki zapalne, komórki nabłonkowe wykazujące zmiany zwyrodnieniowe i komórki pochodzące z mechanizmów regeneracyjnych. Ekipa ta obejmuje bardzo szerokie spektrum zmian i dlatego winno się okreslić charakter zmiany na podstawie stwierdzonego obrazu morfologicznego, (((na przykład zapalenie czy mechanizm regeneracyjny (reparacyjny). W razie zapalenia wprawny cytolog potrafi określić czynnik wywołujący zapalenie. W większości takich przypadków należy zaproponować badanie kontrolne po przeprowadzeniu leczenia przeciwzapalnego. W ekipie II-giej nie stwierdza się komórek dysplastycznych czy nowotworowych. Ekipa II-ga bardzo regularnie występuje u pacjentek z nadżerką. Ekipa III - W rozmazie widać komórki z cechami dysplazji. Gdyż ustalenie to obejmuje szerokie spektrum zmian, a ponadto w zależności od ich nasilenia i wieku pacjentki postępowanie lecznicze jest zróżnicowane, cytolog powinien każdorazowo określić jakiemu nasileniu dysplazji odpowiada stwierdzony obraz cytologiczny - małemu, średniemu czy dużemu. To jest ważne pomiędzy innymi dlatego, iż zmiany o charakterze dysplazji małego stopnia są niekiedy rezultatem silnego odczynu zapalnego i mogą się cofnąć bez śladu po leczeniu przeciwzapalnym. Dalsze postępowanie diagnostyczne ( ((((na przykład pobranie wycinków z szyjki macicy) i lecznicze (( (((((na przykład elektrokonizacja szyjki) wdraża się wówczas, gdy zmiany utrzymują się poprzez kilka miesięcy mimo zastosowanego leczenia. Ekipa IV - w rozmazie stwierdza się komórki o cechach raka płaskonabłonkowego przedinwazyjnego. Ekipa V - w rozmazie stwierdza się komórki nowotworowe odpowiadające rakowi płaskonabłonkowemu naciekającemu szyjki macicy albo innemu nowotworowi złośliwemu szyjki albo trzonu macicy. regulacja Papanicolau powstała w początkach rozwoju cytologii klinicznej i aktualnie jest niestety uważana za niewystarczającą w przekazywaniu ważnych z klinicznego punktu widzenia informacji między cytologiem a ginekologiem. Odbywa się tak dlatego, iż nie odzwierciedla ona współczesnych poglądów na nowotwory szyjki macicy, a również nie uwzględnia licznych zmian nienowotworowych tego narządu. Dlatego także w miejsce klasyfikacji Papanicolau Narodowy Instytut Onkologii USA w Bethesda zaproponował klasyfikacje, którą ustala jako mechanizm Bethesda. Przy podawaniu wyniku cytologicznego mechanizm Bethesda zaleca: ustalenie czy rozmaz zawiera odpowiedni materiał do oceny (świadczy o tym liczba materiału i obecność komórek z kanału szyjki macicy, gdzie najczęściej podstępnie rozwija się 70% raków szyjki macicy), ogólne stwierdzenie czy obraz cytologiczny jest poprawny czy nie i precyzyjny opis stwierdzanych zmian wedle obowiązującą terminologią ( ustalenie rodzaju zakażenia, zmian reparacyjnych, obecności niepoprawnych komórek nabłonkowych, komórek innych nowotworów i ocenę stanu hormonalnego pacjentki). Nowy mechanizm ma swoich zagorzałych zwolenników, którzy całkiem słusznie uważają, iż tylko ten podział jest wystarczający dla podjęcia właściwych decyzji odnośnie dalszego postępowania diagnostycznego albo leczniczego. Ma także przeciwników, których jedynym argumentem to jest, iż w systemie Bethesda cytolog musi poświecić nieco więcej czasu na każdy preparat. Nie tylko komórki rakowe Doświadczony cytolog swoim wprawnym okiem potrafi dojrzeć na niewielkim szkiełku nie tylko komórki nabłonkowe. W rozmazanym na szkiełku komórkowym gąszczu dostrzec można bakterie, grzyby, pierwotniaki i zmiany charakterystyczne dla niektórych wirusów. Główne z nich to: flora fizjologiczna pochwy: pałeczki kwasu mlekowego (ich sporą liczbę stwierdza się u kobiet w ciąży, w II-giej fazie cyklu, w trakcie stosowania preparatów progestagenowych) Corynebacterium flora bakteryjna zewnątrzpochodna (przewarzająca część tych bakterii dostaje się do pochwy w okresie relacji): Haemophilus vaginalis Leptothrix dwoinki rzeżączki prątki gruźlicy promieniowce (występujące regularnie u kobiet stosujących domaciczne wkładki antykoncepcyjne) pierwotniaki: rzęsistek pochwowy grzyby: Candida albicans (stwierdza się je najczęściej u kobiet w przebiegu ciąży, leczenia preparatami estroprogestagenowymi, po leczeniu antybiotykami miejscowo i ogólnie, po chemioterapii i u kobiet chorych na cukrzycę) wirusy: wirus Herpes simplex typu II (HSV) Jest ściśle spokrewniony z wirusem typu I-go odpowiedzialnego za opryszczkę pojawiającą się na twarzy, zakażenie może przebiegać bezobjawowo albo pod postacią świądu, zaczerwienienia albo pęcherzyków w obrębie sromu, pochwy i szyjki macicy - dochodzi do niego raczej drogą płciową. Zakażenie to występuje 20 razy częściej u kobiet zakażonych innymi chorobami wenerycznymi, a również może współistnieć z rozrostem raka przedinwazyjnego albo inwazyjnego szyjki. Oprócz tego zakażone nim kobiety mogą zarażać własne dzieci w czasie porodu, co wiąże się najczęściej z groźnymi następstwami. wirus Human Papilloma (HPV) HPV tworzy grupę 32 typów wywołujących różne zmiany w skórze (brodawczaki, kłykciny), w błonach śluzowych układu oddechowego, pokarmowego i moczowego. Najczęstszą metodą są kłykciny kończyste sromu i pochwy przenoszone drogą płciową. Pacjentki dotknięte infekcją HPV powinny być klasyfikowane do ekipy większego ryzyka, gdyż u tych kobiet znacząco częściej pojawia się dysplazja, rak przedinwazyjny i inwazyjny szyjki macicy wirus cytomegalii (CMV) Zakażenie na ogół przebiega bezobjawowo, stwierdzono jednak, iż wirus ten może się namnażać u kobiet w ciąży, co wiąże się z sporym zagrożeniem dla płodu. chlamydie Są drobnoustrojami zaliczanymi formalnie do wirusów i najczęstszym czynnikiem infekcyjnym przenoszonym drogą płciową. U kobiet skutkuje zapalenie szyjki macicy, błony śluzowej trzonu macicy, jajowodów i bardzo regularnie prowadzi do niepłodności. Ostatnio wykazano także pewną zależność rozwoju zmian dysplastycznych i nowotworowych nabłonka szyjki macicy od infekcji tym drobnoustrojem. Wata...czy szczotka ? By mieć absolutna pewność, iż badanie cytologiczne zostało wykonane w sposób poprawny, powinnyśmy znać wybrane obowiązki służące w cytologii. Najlepsze badanie cytologiczne powinno być poprzedzone dokładnym wywiadem lekarskim zebranym poprzez ginekologa. Doktor powinien zapytać o wiek, datę ostatniej miesiączki, regularność i długość krwawień menstruacyjnych, przebyte dolegliwości, istniejące symptomy, przebyte ciąże i porody, służące leki i powinien zebrać precyzyjny wywiad dla rodziny (szczególnie w kierunku chorób nowotworowych). Wszystkie te wiadomości powinny zostać przesłane do cytologa. Materiału cytologicznego nie powinno się pobierać od kobiet dość obficie krwawiących, a pacjentka pośrodku 48 godz. poprzedzających pobranie materiału powinna zaniechać współżycia i nie wykonywać irygacji pochwy. W razie stosowania preparatów dopochwowych materiał należy pobrać dopiero w 3-4 dni po zakończeniu stosowania leku. Także ginekolog nie powinien stosować jakichkolwiek środków, (( ((((((na przykład odkażających na część pochwową przed pobraniem rozmazu. Do pobierania wymazów różne ośrodki używają różnych przyrządów: wacików umieszczonych na metalowym drucie albo patyczku, metalowych albo plastikowych szpatułek, profesjonalnych szczotek. Te ostatnie są właściwie jedynym przyrządem, który pozwala na pobranie odpowiedniej ilości i dobrego jakościowo materiału tzn. zawierającego komórki nie tylko z tarczy szyjki macicy, lecz i z kanału. Niestety ((przewarzająca część ośrodków nadal "oszczędza" na cytologii stosując prymitywne waciki, których wykorzystywanie bardzo regularnie skutkuje, iż wymaz jest zwyczajnie niemiarodajny. W czasie gdy mająca kształt trójzębu szczotka dociera z równym skutkiem i do kanału i do całej powierzchni tarczy szyjki, nie skutkuje choroby bólowych w czasie pobierania materiału, jest łatwa w obsłudze, występuje także w wersji sterylnej (zalecanej (( (((((((na przykład u kobiet ciężarnych) i nadzwyczajnie niedroga. Dopiero po pobraniu rozmazu doktor powinien przeprowadzić precyzyjne badanie ginekologiczne, a w przypadku obecności zmian na tarczy szyjki macicy badanie kolposkopowe (badanie powierzchni tarczy dzięki specjalnego mikroskopu). Przy następnej wizycie u ginekologa, doktor nie tylko powinien nas poinformować o wyniku badania, lecz powinnyśmy także otrzymać go na piśmie oczywiście opatrzonego podpisem i pieczątką oceniającego cytologa. Jeżeli więc chcemy, by badanie przeprowadzone było w sposób jak w najwyższym stopniu wiarygodny wybierajmy gabinety, gdzie spełnione są te wszystkie obowiązki. Wiarygodność testu Amerykańscy patolodzy uważają, iż 50% błędów cytologicznych to "zasługa" pacjentek, które nie przestrzegają wymienionych ponad zaleceń i ginekologa, który w sposób niepoprawny pobiera materiał. Drugie 50% błędów to już zasługa cytologów, którzy nie dostrzegają atypowych komórek, albo odwrotnie - widzą raka tam gdzie go nie ma. Przyczyną takiego stanu jest zwykle niewiedza, pośpiech, rutyna i fakt, iż wielu oglądających ginekologiczne rozmazy cytologiczne w Polsce nie ma przygotowania medycznego (są (( ((((((((na przykład biologami) albo jeżeli nawet dyplom lekarski maja zabierają się do oglądania cytologii po krótkim, trwającym raptem tydzień kursie. Na całym świecie, tam gdzie wykrywalność komórek raka przedinwazyjnego i inwazyjnego jest najwyższa dzieje się to nieco odmiennie. Jako pierwsi oglądają preparat tak zwany screenerzy (osoby nie będące lekarzami) i zaznaczają kółeczkami miejsca, w których widzą podejrzane komórki. Drugie wejrzenie należy już do lekarza - specjalisty patomorfologa, który ustala grupę cytologiczną i firmuje rozpoznanie własne nazwiskiem. Miejmy nadzieje, iż i u nas ten mechanizm wejdzie kiedyś w życie - póki co, wybierajmy gabinety, gdzie rozmazy oglądają eksperci. Amerykańskie Towarzystwo Patologów zaleca kobietom w Stanach zgromadzenie wywiadu co do laboratorium wykonującego badania w nastepujący sposób: sprawdź ile badań laboratorium wykonuje rocznie - jeśli mniej niż 8 tys. to znaczy to, iż masz do czynienia z małą placówka, która może nie mieć dostatecznego doświadczenia sprawdź jaki jest odsetek niepoprawnych (odbiegających od normy rozmazów) - jeśli większy niż 10% to znaczy to, iż występuje tu spory odsetek tak zwany wyników fałszywie dodatnich czy cytolog oglądający rozmazy jest patomorfologiem ? Cytologia przyszłości W ostatnich latach w stanach zjednoczonych ameryki pojawiła się nowa metoda, która ma na celu powiększenie akuratności badania cytologicznego. ThinPrep, wytwór spółki Cytyc, ponieważ o nim mowa wymienił sposób przygotowywania preparatu. Narzędzie, którym pobiera się komórki w całości zanurza się w roztworze utrwalającym (wszystkie komórki przechodzą do roztworu - nic nie zostaje na szczotce, tak jak w czasie klasycznego rozmazu). Następnie roztwór filtruje się w celu oddzielenia krwinek i śluzu, a pozostałość rozprowadza na szkiełku. Badania przeprowadzone na kilku tysiącach kobiet wykazały, iż wykrywalność atypowych komórek powiększyła się z zastosowaniem tej sposoby o 65%. Inna sposób jest PapNet, gdzie rozpoznania stawiane poprzez cytologów weryfikowane są poprzez komputer. Słowniczek dysplazja - jest stanem przedrakowym szyjki macicy - bazuje na rozroście nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki z opóźnionym i zaburzonym dojrzewaniem komórek i stwierdzanymi nieprawidłowościami w obrębie jądra komórkowego rak przedinwazyjny - inicjalna postać raka cechująca się brakiem naciekania (komórki rakowe występują tylko w obrębie nabłonka) reparacja tkankowa - występuje u kobiet z zapaleniem szyjki o sporym nasileniu, po pobraniu wycinków do badania histopatologicznego, po zabiegach chirurgicznych ( (( (((((((((na przykład po elektrokonizacji) albo po chemioterapii nadżerka - stan opierający na przemieszczeniu nabłonka jednowarstwowego walcowatego z kanału szyjki macicy na tarczę szyjki, która normalnie pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejacym; niektórzy patolodzy twierdzą, iż nadżerka jest wizualizacją zmian zapalnych zachodzących w szyjce macicy rak szyjki macicy - jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych, po raku sutka drugi u kobiet w Polsce - rocznie stwierdza się 30 zachorowań na 100 tys. kobiet