Definicja Konflikt serologiczny

Co to jest Konflikt serologiczny: Niezgodność serologiczna jest sytuacją gdzie na krwinkach czerwonych płodu występują antygeny układu czynnika Rh albo antygeny grup głównych, które są nieobecne na krwinkach matki. Do konfliktu serologicznego dochodzi wtedy, kiedy matka wskutek immunizacji rozpocznie wytwarzanie przeciwciał przeciwko krwinkom płodu jak ma to miejsce w konflikcie w układzie Rh. W konflikcie w układzie ABO za uszkodzenie krwinek płodu odpowiedzialne są przeciwciała naturalnie występujące we krwi matki. Dolegliwość hemolityczna do której dochodzi wskutek konfliktu serologicznego jest złożonym procesem w rezultacie którego dochodzi do rozpadu krwinek czerwonych płodu (hemolizy). Należy podkreślić, iż to jest wyłącznie dolegliwość płodu kompletnie bezobjawowa dla matki. Najczęściej występuje konflikt w układzie grupowym Rh i ABO. Konflikt w układzie Kell występuje rzadko , lecz ma równie mocny przebieg jak w układzie Rh, z kolei konflikty w innych układach występują sporadycznie. Ryzyko konfliktu Rh obniża się przy współistnieniu konfliktu w ekipach głównych. Konflikt serologiczny w układzie Rh Układ grupowy Rh złożona jest z 6 podstawowych antygenów C, D, E, c, d, e dziedziczonymi osobnymi genami z których geny C, D, E są genami dominującymi a geny c, d, e są genami recesywnymi. O fenotypie decyduje odziedziczona kombinacja trzech par genów (Cc, Dd, Ee). Osoby posiadające w krwinkach czerwonych najsilniejszy antygen D, mający największe znaczenie praktyczne, którego częstość występowania w Polsce wynosi ok. 85% określane są jako Rh dodatnie, z kolei osoby nie posiadające tego antygenu jako Rh ujemne. ok. 99% konfliktów serologicznych i powikłań poprzetoczeniowych wywołane jest niezgodnością w dziedzinie antygenu D. By doszło do konfliktu serologicznego u matki Rh- muszą powstać przeciwciała należące do klasy IgG przeciwko antygenom krwinek płodu Rh+. Liczba ich musi być wystarczająco spora by po przejściu poprzez łożysko mogły opłaszczyć i zniszczyć znaczącą liczba erytrocytów dziecka. W warunkach fizjologicznych nie ma przeciwciał skierowanych przeciw antygenom układu Rh. Do pierwszej immunizacji dochodzi wskutek przenikania krwinek płodu do krwioobiegu matki co może mieć miejsce w razie poronienia, ciąży pozamacicznej, ręcznego wydobycia łożyska, cięcia cesarskiego, porodów zabiegowych z użyciem np kleszczy, diagnostyki. Po ok. 8-9 tygodniach a czasami nawet i po 6 miesiącach od pierwszego kontaktu krwinek Rh+ płodu z krwią matki Rh- dochodzi do słabej, pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, której rezultatem jest wytworzenie nieprzenikających poprzez łożysko immunoglobulin anty D klasy IgM. Ponowna immunizacja matki do której najczęściej dochodzi w kolejnej ciąży doprowadza do wtórnej, silniejszej odpowiedzi immunologicznej z wytworzeniem przeciwciał IgG anty D, które przenikając poprzez łożysko uszkadzają erytrocyty płodu wywołując tym samym hemolizę. rezultatem tego jest niedokrwistość, niedotlenienie, pozaszpikowe krwiotworzenie czy uszkodzenie śródbłonków naczyń i uszkodzenie komórek wątroby, mózgu, serca i szpiku kostnego jako rezultat bezpośredniego oddziaływania przeciwciał. wskutek narastającej niedokrwistości płód rozbudowuje pozaszpikowe ogniska krwiotwórcze w wątrobie i śledzionie co jest powodem ich zwiększenia się. Dochodzi do zaburzeń w funkcji wątroby co objawia się obniżeniem wytwarzanych poprzez nią białek (hipoproteinemia) i osoczowych czynników krzepnięcia. Rozwijająca się hipoproteinemia prowadzi do wystąpienia obrzęków i przesięków do jam surowiczych. Wzmożona hemoliza krwinek czerwonych płodu skutkuje nadmierne wytwarzanie bilirubiny, która może powodować żółtaczkę jeszcze przed porodem i powiększone stężenie barwników żółciowych w płynie owodniowym. Ciężkość przebiegu dolegliwości hemolitycznej płodu zależy od ilości przeciwciał produkowanych poprzez matkę i od okresu ciąży, gdzie zaczyna się mechanizm chorobowy. Im przedtem dochodzi do hemolizy krwinek, tym gorsze jest rokowanie z kolei jeśli matka matka rozpoczyna wytwarzanie przeciwciał w zaawansowanej ciąży zwykle przebieg dolegliwości jest łagodniejszy. Postacie kliniczne dolegliwości hemolitycznej Wyróżniamy trzy postacie kliniczne dolegliwości hemolitycznej noworodków: Uogólniony obrzęk płodu (hydrops fetalis) - to jest najcięższa postać dolegliwości hemolitycznej w której stwierdza się uogólnione obrzęki skóry i tkanki podskórnej, którym regularnie towarzyszą wybroczyny krwotoczne na skórze, a w jamie brzusznej płyn przesiękowy. Równocześnie dochodzi do zwiększenia wątroby i śledziony. W morfologii stwierdza się niedokrwistość, hipoproteinemię i hiperkaliemię. wskutek zaburzeń hemodynamicznych dochodzi do niewydolności krążenia. W przebiegu uogólnionego obrzęku regularnie dochodzi do obumarcia wewnątrzmacicznego płodu albo szybkiego zgonu po porodzie. Ciężka żółtaczka hemolityczna (icterus) - W przebiegu tej postaci noworodek rodzi się z symptomami żółtaczki lub żółtaczka pojawia się już w pierwszej dobie życia i jest silnie wyrażona. W przypadku nie leczenia może dojść do przekroczenia progu stężenia bilirubiny pośredniej, która zacznie przechodzić poprzez barierę naczyniowo-mózgową doprowadzając z powodu do żółtaczki jąder podstawy mózgu (kernicterus) i uszkodzenia mózgu. Ryzyko rozwoju żółtaczki jąder podstawy przy stężeniu bilirubiny pośredniej równym 30m% wynosi ok. 50%. Jednak w razie poprawnie leczonej dolegliwości hemolitycznej nie powinno dojść do uszkodzenia mózgu. W przebiegu żółtaczki hemolitycznej wątroba i śledziona są regularnie zwiększone, stwierdza się wybroczyny na skórze a płyn owodniowy i maź płodowa może mieć żółty kolor. Ciężka niedokrwistość noworodków (anemia) - Postać ta w lżejszych sytuacjach charakteryzuje się niedokrwistością, która może pojawić się nawet po kilku tygodniach od urodzenia, co jest wywołane utrzymywaniem się przeciwciał poprzez ok. 6 tygodni po porodzie. w razie ciężkiej niedokrwistości dziecko rodzi się z blado-woskowym kolorem skóry, sporym brzuchem, z zwiększoną wątrobą i śledzioną. Objawom tym mogą towarzyszyć obrzęki o różnym nasileniu, jak także przesięki do jam surowiczych ciała. Rozpoznanie Każda kobieta ciężarna powinna mieć oznaczony przed 12 tygodniem ciąży poziom przeciwciał przeciwerytrocytarnych i grupę krwi i czynnik Rh jeśli nie miała wykonanych tych oznaczeń poprzez ciążą. Kobiety Rh ujemne i z brakiem przeciwciał przeciwerytrocytowych powinny mieć wykonane ponowne badanie w 28 tygodniu ciąży w celu stwierdzenia czy nie doszło w czasie jej trwania do serokonwersji a więc pojawienia się przeciwciał. Kobiety Rh ujemne u których stwierdzono przeciwciała przeciwerytrocytowe powinny mieć wykonane ponowne badania w 28, 32 i 36 tygodniu w celu ustalenia swoistości przeciwciał i ich miana a więc poziomu i powinny mieć co 2-3 tygodnie wykonywanie badanie USG w celu poszukiwania cech rozwijającego się konfliktu serologicznego. Badanie USG ocenia rozmiar łożyska i płodu, obrzęki i przesięki do jam płodu i żywotność płodu. Fundamentalnym wskazaniem do wykonania diagnostyki wewnątrzmacicznej jest stwierdzenie miana przeciwciał anty Rh> 1/16 w pośrednim teście antyglobulinowym (PTA) albo ponad 1/64 w teście papainowym. Amniocentezę (nakłucie jamy owodniowej) wykonuje się także jeśli mimo prawidłowego miana przeciwciał stwierdza się w badaniu USG ewidentne symptomy konfliktu serologicznego i u kobiet, u których w wcześniejszych ciążach rozwinął się konflikt serologiczny. Amniocentezę wykonuje się zazwyczaj w 30-32 tygodniu ciąży. W pobranym płynie owodniowym bada się: Relacja lecytyny do sfingomielin (L/S) Obecność krwinek płodu (test Kleihauera) Obecność bilirubiny sposobem spektrofotometryczną ( ocena gęstości optycznej płynu owodniowego mierzona dla fali 450 nm). Uzyskane wyniki dobrze informują o stani płodu i immunizajcji i doją wskazówki dotyczące dalszego leczenia U niektórych kobiet aktualnie pod kontrolą USG wykonuje się nakłucie żyły pępowinowej biegnącej w sznurze pępowinowym (kordocenteza). Dzięki tego badania ocenia się grupę krwi płodu i czynnik RH, i przez bezpośredni test antyglobulinowy (BTA, bezpośredni odczyn Coombs'a) stwierdza się czy są krwinki płodu są opłaszczane i niszczone poprzez przeciwciała matki. Dodatkowo wykonuje się morfologię krwi co jest miernikiem stopnia uszkodzenia erytrocytów w krążeniu płodowym. Leczenie Leczenie dolegliwości hemolitycznej noworodka z konfliktu serologicznego ma na celu: usuwanie wolnych przeciwciał i przeciwciał związanych z erytrocytami usuwanie nadmiaru bilirubiny podanie erytrocytów niewrażliwych na przeciwciała i osocza nie zawierającego przeciwciał przeciwko erytrocytom noworodka za pomocą transfuzji wymiennej do żyły pępowinowej unormowanie parametrów hematologicznych Profilaktyka Zapobieganie konfliktowi serologicznemu bazuje na podaniu matce Rh ujemnej, która nosiła płód Rh nieujemny po każdej ciąży immunoglobuliny anty D w ilości 150-300 mikrogramów jednokrotnie domięśniowo w pierwszej dobie po porodzie, poronieniu, amniopunkcji i innych zabiegach diagnostyki prenatalnej nie potem jednak niż 72 godziny. Profilaktyka taka jes efektywna w ok. 97%. Podanie immunoglobuliny anty D chroni płód tylko w następnej ciąży. W pierwszej ciąży ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego wynosi 1% a do immunizacji matki wystarczy tylko 0,05-0,1 ml krwinek płodu, które przedostaną się do krwi matki. w razie krwawienia płodowo-matczynnego 0,1-5ml ryzyko wystąpienia konfliktu wynosi od 3-65%. Konflikt serologiczny w układzie grup głównych ABO Częstość występowania niezgodności serologicznej stwierdza się u ok. 20-25 % ciąż, z kolei do konfliktu serologicznego dochodzi w ok. 10% tych ciąż i dotyczy on raczej układu 0-A1 (matka - dziecko). Do konfliktu może dojść już w pierwszej ciąży. Do niezgodności serologicznej dochodzi w następujących przypadkach: Ekipa matki Ekipa noworodka 0 (przeciwciała anty A, anty B) A B A (przeciwciała anty B) B AB B (przeciwciała anty A) A AB AB (brak przeciwciał) Konfliktu nie ma Naturalne przeciwciała anty A i anty B należą do klasy IgM i nie przechodzą poprzez łożysko czyli nie mogą wywołać rozwoju dolegliwości hemolitycznej. z kolei u ok. 10% kobiet stwierdza się przeciwciała anty A i anty B klasy IgG, które mogą przechodzić poprzez łożysko i to one są odpowiedzialne za symptomy konfliktu serologicznego. symptomy symptomy dolegliwości hemolitycznej u płodu w konflikcie serologicznym są bardzo słabo nasilone, bo do pełnego ukształtowania antygenów A1 na krwinkach płodu dochodzi na krótko przed porodem. U noworodka kluczowymi symptomami konfliktu serologicznego grup głównych jest przyrost stężenia bilirubiny wolnej już w 1 albo 2 dobie życia i narastająca nawet do 3 miesięcy niedokrwistość. Bardzo rzadko dochodzi do obrzęku uogólnionego a zwiększenie wątroby i śledziony nie występuje. Rozpoznanie Diagnostyki konfliktu serologicznego nie prowadzi się w okresie ciąży. Po urodzeniu u dziecko bezpośredni odczyn Coombsa zazwyczaj jest niekorzystny, z kolei pośredni odczyn Coombsa może być nieujemny. Morfologia krwi z rozmazem wskazuje na obecność mikrosferocytów, nieznaczne obniżenie ilości erytrocytów i powiększenie ilości retikulocytów ponad 10%. Postępowanie w konflikcie grup głównych bazuje na leczeniu podwyższonego poziomu bilirubiny (hipebilirubinemia) naświetlaniem lampami, podawaniem albumin i w rzadkich sytuacjach transfuzji krwi