Definicja Nowe metody leczenia trądziku pospolitego

Co to jest Nowe metody leczenia trądziku pospolitego: Trądzik pospolity jest jedną z najczęstszych chorób skóry ludzi młodych na całym świecie. Chociaż przewarzająca część pacjentów prezentuje średnio nasilone symptomy, bezwzględnie wskazana jest leczenie. Dotychczas nie opracowano leku, który eliminowałby kompletnie i błyskawicznie mechanizm chorobowy, lecz sukcesywnie pojawiają się coraz skuteczniejsze preparaty, które - stosowane systematycznie - zauważalnie zmniejszają liczba i nasilenie wykwitów trądzikowych (zaskórników, grudek, krost i torbieli ropnych). Patogeneza trądziku jest złożona. Nadczynność gruczołów łojowych i rogowacenie ujść mieszków włosowych koreluje ze powiększoną aktywnością androgenów, a szczególnie dihydrotestosteronu. Udowodniono, iż skłonność ta uwarunkowana jest genetycznie, a sposób dziedziczenia autosomalny dominujący. Niebagatelną rolę trądzikotwórczą przypisuje się także bakteriom beztlenowym: Propionibacterium acnes i Propionibacterium granulosum, które indukują mechanizm zapalny w obrębie zaczopowanych ujść gruczołów łojowych, a w rezultacie wywołują niszczenie ich ścian i wylanie się zawartości do skóry właściwej. Mając na uwadze mnogość czynników indukujących mechanizm chorobowy, należy podjąć leczenie kompleksowe, stosując preparaty przeciwłojotokowe, keratolityczne, przeciwmikrobowe i przeciwzapalne. Istotne jest, by kurację rozpocząć jak najwcześniej, nie dopuszczając do tworzenia się szpecących blizn, a równocześnie skrócić czas trwania dolegliwości. W zależności od stopnia nasilenia trądziku przyjmujemy określony plan leczenia. Postać łagodna wymaga jedynie leczenia zewnętrznego, w trakcie gdy umiarkowanie nasilona i ciężka jest wskazaniem do terapii skojarzonej: miejscowej i ogólnej (antybiotyki, sulfonamidy, retinoidy, preparaty antyandrogenowe). Adapalen Aktualnie sporą popularność w miejscowej terapii trądziku zdobywa adapalen, znany pod nazwą handlową Differin żel 0,1%. Należy on do nowej generacji retinoidów i przy dużej skuteczności terapeutycznej wykazuje znacząco mniej działań ubocznych niż retinoidy służące dotychczas. System działania adapalenu bazuje na przywracaniu prawidłowego różnicowania komórek naskórka, zapobieganiu rogowaceniu ujścia mieszka włosowego, dzięki czemu chroni przed powstawaniem mikrozaskórników, zaskórników i zmian zapalnych. Lepsza tolerancja adapalenu od przedtem służących retinoidów wynika z następujących właściwości: Adapalen działa selektywnie na receptory naskórka (Retinoid Acid Receptor) RAR-beta i częściowo RAR-gamma, w trakcie gdy retinoidy starej generacji wiążą wszystkie trzy typy receptorów RAR: alfa, beta i gamma. Inna struktura molekularna powoduje jego działanie, eliminując ewentualną cytotoksyczność w relacji do keratynocytów. Adapalen ma bardziej stabilną strukturę chemiczną niż na przykład tretinoina i nie ulega zniszczeniu pod wpływem światła. Jest możliwe, iż produkty rozpadu tretinoiny mogą indukować podrażnienie skóry. Adapalen wykazuje ważne właściwości przeciwzapalne, znacząco silniejsze niż tretinoina, dzięki hamowaniu aktywności cyklooksygenazy. Adapalen wykazuje szczególne powinowactwo do jednostki włosowo-łojowej, co może wynikać z faktu, że substancja czynna znajduje się w mikrokryształkach, które przenikają do mieszka włosowego. Lek ten rekomendowany jest w monoterapii w łagodnym albo średnio nasilonym trądziku zaskórnikowym i grudkowo-krostkowym, a w leczeniu skojarzonym w innych postaciach trądziku (Differin + lek miejscowy albo Differin + antybiotyk doustny). Należy stosować go raz na dzień, najlepiej wieczorem. Leczenie zaczyna się od małych ilości preparatu, nakładanych na skórę całej twarzy z wyjątkiem kątów oczu i ust i fałdów nosowo-policzkowych, 10-15 min. po umyciu i wysuszeniu ręcznikiem. W krótkim czasie po rozpoczęciu kuracji może się pojawić zaczerwienienie i wysuszenie skóry twarzy. Nadmierne zaczerwienienie naskórka jest wskazaniem do przerwania leczenia na kilka dni, aż do momentu ustąpienia objawów. Nie należy stosować preparatu na uszkodzoną skórę. Co prawda adapalen nie wywołuje reakcji fototoksycznych ani fotoalergicznych, lecz w konsekwencji ścienienia warstwy rogowej naskórka dochodzi do uwrażliwienia skóry na działanie promieni UV, więc w trakcie kuracji należy unikać nadmiernej ekspozycji na słońce. Ponadto, w okresie stosowania Differinu nie należy korzystać kosmetyków rekomendowanych do pielęgnacji skóry trądzikowej. Nie należy stosować preparatu u kobiet w ciąży i matek karmiących. Jeżeli chodzi o działania niepożądane, to to są najczęściej pieczenie i podrażnienie skóry. Ustępują one błyskawicznie po zakończeniu leczenia. Porównanie działania adapalenu w formie 0,1% żelu i tretinoiny w formie 0,025% żelu u pacjentów z trądzikiem Naukowcy amerykańscy przeprowadzili badanie mające na celu porównanie skuteczności i działań ubocznych wyżej wymienionych preparatów. W tym celu zebrano grupę pacjentów (ochotników) z trądzikiem o średnim stopniu nasilenia i poprzez 12 tygodni zalecono im aplikację na jedną połowę twarzy adapalenu, a na drugą tretinoiny (każdego wieczoru, na suchą, oczyszczoną skórę). Reakcje pacjentów na służące preparaty analizowano po 2, 4, 8 i 12 tygodniach. Komisja oceniająca wyniki kuracji nie była poinformowana, jakich użyto preparatów (podobnie jak pacjenci); miała za zadanie oceniać jedynie następujące symptomy: rumień, łuszczenie, grudki, pęcherzyki, obrzęk w skali 0-4 (0 - nic, 1 - delikatne zmiany, 2 - średnio nasilone, 3 - zaawansowane, 4 - bardzo zaawansowane) na obydwu połowach twarzy. Pacjenci pytani poprzez komisję zgłaszali następujące choroby: napięcie, swędzenie, pieczenie, palenie w skali 0-4 (0 - nic, 1 - delikatne, 2 - średnio nasilone, 3 - znaczące, 4 - nie do wytrzymania). Ocena objawów klinicznych i choroby odczuwanych poprzez pacjentów pokazała, iż adapalen 0,1% żel był lepiej tolerowany niż tretinoina 0,025% żel. Jeśli chodzi o skuteczność porównywanych preparatów w zwalczaniu wykwitów trądzikowych, wyniki były niemal analogiczne. Różnice dotyczyły jedynie miejscowych objawów ubocznych, które częściej występowały po zastosowaniu tretinoiny (raczej zaczerwienienie i wysuszenie skóry). Być może lepsza tolerancja adapalenu wynika z faktu, iż formuła preparatu oparta jest na żelu o podłożu raczej wodnym niż alkoholowym. Wykorzystanie adapalenu w formie 0,1% żelu w skojarzeniu z innymi lekami do miejscowej terapii trądzik Regularnie w praktyce klinicznej w leczeniu trądziku stosuje się dwa preparaty działające miejscowo, lecz różniące się mechanizmami działania. Ten rodzaj terapii zaleca się u pacjentów, którzy nie odpowiadają w sposób satysfakcjonujący na leczenie jednym lekiem. Proponowane skojarzenia leków: Differin żel 0,1% + nadtlenek benzoilu 5% albo 10% (Benzacne żel 5% albo 10%, Oxy 10, Ultra Clerasil krem 10%), Differin żel 0,1% + klindamycyna (Dalacin T), Differin żel 0,1% + erytromycyna (Davercin, Aknemycin, Zineryt). W powyższych zestawieniach zaleca się wykorzystywanie adapalenu na noc, a rano preparatów antybiotykowych czy nadtlenku benzoilu. leczenie skojarzona zmniejsza ryzyko antybiotykooporności i zapewnia kompleksowe pokonywanie dolegliwości. Zasadniczym problemem w miejscowym stosowaniu antybiotyków jest niedostateczna penetracja poszczególnych warstw skóry i mieszków łojowych. Przez wzgląd na tym preparaty antybiotyków muszą zawierać etanol i wykazywać właściwości penetracyjne. Bardzo dobrym lekiem łączącym 4% erytromycynę i 1,2% octan cynkowy w etanolowym roztworze diisopropylo-octano-dikarboksylatu jest Zineryt. Bonus octanu cynkowego, prócz działania ściągającego, złuszczającego i sebostatycznego, ma również wpływ na biologiczne zastosowanie erytromycyny. Istnieje także sposobność stosowania Zinerytu poprzez kobiety w ciąży i w trakcie laktacji. Do działań niepożądanych należy pieczenie, swędzenie, łagodny rumień, które ustępują samoistnie pośrodku pierwszych 14 dni leczenia. Używany w miejscowym leczeniu trądziku nadtlenek benzoilu działa przeciwzaskórnikowo, dzięki czemu ułatwia ewakuację wydzieliny gruczołów łojowych. Wskutek jego rozkładu uwalnia się tlen, co natomiast utrudnia postęp bakteriom beztlenowym, a ponadto hamuje wytwarzanie poprzez P. acnes drażniących wolnych kwasów tłuszczowych. Ten system sprawia, iż nie obserwuje się oporności nawet w przypadku przewlekłego stosowania. Działania niepożądane występują częściej niż w razie służących miejscowo antybiotyków i manifestują się (raczej wysuszeniem, złuszczaniem, odczynami zapalnymi, które ustępują po odstawieniu preparatu. Tazaroten Następnym nowym preparatem stosowanym w miejscowej terapii trądziku jest tazaroten. Należy on do ekipy retinoidów, z tym iż ma charakter proleku, przekształcanego dopiero do formy czynnej. Podobnie jak inne retinoidy przywraca poprawny przebieg procesu rogowacenia. Tazaroten 0,1% żel w stosunku do adapalenu 0,1% żelu i tretinoiny 0,025% Stwierdzono, iż skuteczność i tolerancja tazarotenu w formie 0,1% żelu jest porównywalna z adapalenem 0,1% żelem i tretinoiną 0,025%. Dowiodły tego badania naukowe przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych na ekipie ochotników z łagodną i średnio nasiloną postacią trądziku. Część pacjentów każdego wieczoru poprzez 12 tygodni stosowała 0,025% tretinoinę, a część 0,1% tazaroten. Po upływie 12 tygodni oceniono, iż kuracja tazarotenem dała o 24% większą redukcję zmian trądzikowych niż kuracja tretinoiną. Oba leki, zarówno tretinoina, jak i tazaroten, były dobrze tolerowane poprzez pacjentów. W obu ekipach terapeutycznych wystąpiły łagodnie wyrażone działania niepożądane w formie łuszczenia, zaczerwienienia i wysuszenia skóry. Podobne badanie przeprowadzono w celu porównania skuteczności działania 0,1% tazarotenu i 0,1% adapalenu. W obu ekipach chorych zaobserwowano porównywalną redukcję zmian trądzikowych. także tolerancja obu preparatów była podobna. symptomy uboczne charakteryzowały się łuszczeniem, zaczerwienieniem i wysuszeniem skóry w nieznacznym stopniu. Na uwagę zasługuje także fakt, iż tazaroten nie wywołuje reakcji fotoalergicznych. Podobnie jak w razie adapalenu czy tretinoiny, tazaroten jest przeciwwskazany u kobiet ciężarnych i karmiących. Inne sposoby terapii W miarę nowym, stosowanym od około 10 lat preparatem, (raczej do leczenia trądziku grudkowo-krostkowego jest kwas azelainowy, znany pod nazwą handlową Skinoren. Minimalizuje on tworzenie się keratyny, hamuje przyrost P. acnes, wymiata wolne rodniki, minimalizuje lipogenezę. Jego zaletą jest dobra tolerancja, rzadkie występowanie objawów niepożądanych i niestwierdzanie oporności. Kwasu azelainowego nie łączy się na ogół z innymi lekami miejscowymi. Różne są zdania naukowców na temat naświetlania zmian chorobowych u pacjentów z trądzikiem. Naukowcy prowadzący badania w Hammersmith Hospital w Londynie stwierdzili, iż światło niebieskie i czerwone atakuje bakterie biorące udział w rozwoju zmian trądzikowych i odpowiada za wyleczenie zmian skórnych bez potencjalnie uszkadzającego wpływu w porównaniu ze stosowanymi dotychczas źródłami ultrafioletu. Badacze twierdzą, iż po wykorzystaniu tej sposoby leczenia uzyskali pomniejszenie ilości pryszczy w granicach 76% pośrodku 12-tygodniowego okresu prowadzenia badań. Jedną z metod jest Mechanizm ClearLight opierający na naświetlaniu lampą imitującą światło o długości fali 420 nm. Istotą tej terapii jest przekształcanie porfiryn wytwarzanych poprzez P. acnes pod wpływem promieniowania w składniki niszczące bakterie. Producent rekomenduje, iż po 4 tygodniach codziennych kilku, kilkunastominutowych seansów naświetlań dochodzi do znacznej redukcji wykwitów (do 60%). Inna sposób to leczenie fotodynamiczna polegająca na nakładaniu na skórę 20% kwasu aminolewulinowego (na 3 godziny pod opatrunek okluzyjny), a następnie naświetlaniu promieniami o długości fali 550-700 nm w dawce 150J/cm2. Obniża to znacząco liczbę bakterii i funkcję gruczołów łojowych. Konsekwencje uboczne to działanie fototoksyczne i sposobność przebarwień skóry. Wszystkie omówione wyżej preparaty miejscowe stanowią doskonałe uzupełnienie innych form terapii: hormonalnej i ogólnej terapii antybiotykowej w cięższych postaciach trądziku. Wskazaniem do wprowadzenia terapii ogólnej jest ciężka postać trądziku grudkowo-krostkowego, trądziku skupionego i trądzik związany z zaburzeniami hormonalnymi u kobiet. Antybiotykiem z wyboru jest wciąż tetracyklina w dawkach 1,0-2,0 g/24 h. Stosuje się także minocyklinę i doksycyklinę w dawkach 100-200 mg/24 h i erytromycynę w dawce 1,0-1,6 g/24 h. Leczenie antybiotykami należy kontynuować poprzez 3-8 miesięcy, a w przypadku konieczności powtórzyć, rozpoczynając od analogicznej do pierwszej tury dawek. Należy także pamiętać, iż nie łączy się antybiotyków doustnych z antybiotykami stosowanymi miejscowo. Leczenie hormonalne zaleca się kobietom nie odpowiadającym na tradycyjne sposoby leczenia. Bardzo skutecznym lekiem antyandrogenowym jest preparat Diane-35 (2 mg octanu cyproteronu +35 mikrogramów etynyloestradiolu). Redukuje on produkcję łoju o około 30% i działa komedolitycznie. Innym lekiem hormonalnym jest Spironolakton, rekomendowany kobietom po 30. r.ż. Blokuje on receptory androgenowe i hamuje aktywność 5-alfa-reduktazy. Rekomendowane dawki to 50-100 mg/24 h poprzez maksymalnie 24 miesiące. w razie braku poprawy po trzykrotnym wykorzystaniu antybiotyków, zdaniem większości autorów powinno się podać retinoidy - izotretinoinę, znaną pod nazwą handlową Roaccutane. Obserwacje kliniczne dowodzą, iż stan zapalny skóry w obrębie zmian chorobowych minimalizuje się już w pierwszym miesiącu leczenia, minimalizuje się także produkcja łoju poprzez gruczoły łojowe. Roaccutane hamuje także rogowacenie ujść mieszków włosowych, złuszczanie naskórka i tworzenie zaskórników i działa przeciwbakteryjnie. Uważane jest, iż dawką optymalną, chroniącą przed nawrotem dolegliwości, jest 1mg/kg m.c. Z racji na działania niepożądane nie zawsze to jest możliwe, toteż opracowano stopniowaną metodę terapii, podając lek poprzez 16 tygodni w dawce 1 mg/kg m.c. /24 h albo 0,5 mg/kg m.c. /24 h poprzez 32 tygodnie. w trakcie kuracji izotretinoiną nie zaleca się stosowania miejscowych leków przeciwtrądzikowych z racji na bardzo błyskawicznie postępujące pomniejszenie łojotoku i wysuszenie skóry, co preparaty miejscowe mogłyby dodatkowo nasilić. w trakcie kuracji i miesiąc po jej zakończeniu u kobiet należy stosować antykoncepcję hormonalną. Udowodniono z kolei, iż nie istnieje groźba niekorzystnego wpływu retinoidów na spermatogenezę u mężczyzn. Działania niepożądane: zapalenie czerwieni wargowej, zapalenie skóry twarzy, krwawienia z nosa, zapalenie brzegów powiek i spojówek, przyrost poziomu trójglicerydów, bilirubiny i cholesterolu, zmiany w układzie kostno-stawowym (bóle, wapnienie ścięgien i więzadeł, przedwczesne zarastanie nasad, osteoporoza). symptomy uboczne ustępują jednak po zakończeniu terapii. Wystąpienie działań niepożądanych nie stanowi wskazania do przerwania leczenia, lecz do obniżenia dawki. Podsumowanie Jakkolwiek leczenie trądziku jest procesem długotrwałym i trudnym, lekarze rodzinni mają aktualnie spory wybór możliwości terapeutycznych. Omówione ponad zasady stosowania poszczególnych preparatów i ich wzajemnych interakcji powinny być pomocne dla lekarzy pierwszego kontaktu. Wykorzystanie odpowiednich preparatów i udzielenie właściwych informacji pacjentom przyczynia się do znacznej poprawy przebiegu procesu chorobowego. Artykuł pochodzi z tygodnika "Służba Zdrowia" nr 92-93/2000