Co to jest Kontrowersje związane z nowym zapisem w programie leczenia RZS - jaki jest cel leczenia?:
W obecnie obowiązującym programie w części opisującej zakończenie leczenia funkcjonuje zapis, który jest wewnętrznie niespójny, co rodziło poprzez lata problemy interpretacyjne. W ostatnich miesiącach powiodło się wprowadzić do aplikacji smpt zmianę, która jest zgodna z rekomendacjami EULAR i zasadą "treat to target". Równocześnie w czasie konsultacji socjalnych została złożona propozycja zmiany funkcjonującego zapisu. Nowy, umieszczony w rozporządzeniu, zamiast poprawić, jeszcze bardziej komplikuje sytuację pacjentów i może być dla nich negatywny.
Program używa zamiennie pojęć „niska aktywność dolegliwości” i „remisja” podając dla obu wartość DAS28<2,6, co nie jest zgodne z prawdą (punkt G. Kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej albo zakończenia udziału w danym rzucie terapii biologicznej: „uzyskanie poprzez pacjenta niskiej aktywności dolegliwości, stwierdzonej w czasie badania monitorującego, utrzymującej się poprzez moment przekraczający 6 miesięcy; miernikiem uzyskania niskiej aktywności dolegliwości albo remisji jest, wedle miernikami EULAR, DAS 28 mniejszy niż 2,6, w razie konieczności wykorzystania użytego w programie parametru DAS, miernikiem niskiej aktywności dolegliwości albo remisji jest, wedle miernikami EULAR, DAS mniejszy albo równy 2,4”).definicje „niska aktywność dolegliwości” i „remisja” są stanami, dla których EULAR zdefiniował konkretne wartości. „Niska aktywność dolegliwości” występuje przy wskaźniku DAS28 ≤3,2 a „remisja” przy DAS28 <2,6. Podobnie dla DAS wartości parametru odpowiadające obu stanom aktywności są różne. Co więcej aktualnie w programie podaje się dla DAS 28 wartość <2,6 odpowiadającą remisji, lecz dla DAS wartość ≤2,4 odpowiadającą niskiej aktywności dolegliwości. Remisja albo niska aktywność dolegliwości jako cel leczenia wedle rekomendacjami EULAR celem leczenia jest remisja albo niska aktywność dolegliwości. Osiągnięcie remisji określono jako główny cel terapii, lecz w najwyższym stopniu realny u pacjentów z inicjalnym RZS, a niskiej aktywności dolegliwości jako cel alternatywny u pacjentów z wieloletnim wywiadem dolegliwości. Wcześniejsza aplikacja tego nie uwzględniała. Za zgodą Zespołu Koordynującego i NFZ, który jest właścicielem mechanizmu smpt, funkcjonalność aplikacji została zmieniona. Leczenie w programie stało się bliższe praktyce klinicznej zgodnej z rekomendacjami EULAR i zasadą „treat to target” i, co bardzo istotne, zgodnej z zapisami programu, który w kryteriach zakończenia leczenia z uznaniem go jako skuteczne zmienia, zarówno remisję, jak i niską aktywność dolegliwości.gdyż jednym z celów leczenia jest niska aktywność dolegliwości, to jej uzyskanie nie musi być poprzedzone spadkiem DAS28 o przynajmniej 1,2 - precyzyjnie tak samo jak było przedtem w razie remisji. Jeżeli pacjent osiągnie niską aktywność dolegliwości, a po następnych 6 miesiącach remisję, to kontynuuje leczenie poprzez następne 6 miesięcy. Jeżeli w kolejnym punkcie kontrolnym utrzymuje się remisja leczenie jest przerywane wedle programem. Problem z poprzednią funkcjonalnością aplikacji ujawniał się w dwóch przypadkach klinicznych - gdy po stwierdzeniu remisji po następnych 6 miesiącach stwierdzano niską aktywność dolegliwości albo jeżeli niska aktywność dolegliwości była stwierdzana podwójnie w odstępie 6 miesięcy. W tych sytuacjach aplikacja wymuszała zakończenie leczenia na skutek „straty odpowiedzi” i zmianę leku pomimo tego, iż jak już wspomniano program zakłada niską aktywność dolegliwości jako jeden z celów leczenia. aktualnie w tych przypadkach doktor może zdecydować, czy zakończyć leczenie jako skuteczne po osiągnięciu niskiej aktywności dolegliwości, czy w razie jeżeli realnym celem po zmianie leku na inny jest remisja, takiej zmiany dokonać.
Propozycja zmiany Przypadek byłaby od początku czytelna, jeżeli odpowiedni zapis w programie zostałby zmieniony, co było już podwójnie proponowane w czasie konsultacji socjalnych: „uzyskanie poprzez pacjenta remisji (wartość DAS28<2,6 albo DAS<1,6) albo niskiej aktywności dolegliwości (wartość DAS28 ≤3,2 albo DAS ≤2,4) stwierdzonej w czasie wizyt monitorujących, utrzymującej się poprzez moment przynajmniej 6 miesięcy”. Wg powyższego zapisu, dokładnie opisującego stan remisji i niskiej aktywności dolegliwości, funkcjonuje obecnie aplikacja smpt. W jeszcze wcześniejszej wersji programu pacjenci musieli zakończyć leczenie po 1 miesiącu utrzymywania się remisji, co było ewenementem na skalę światową. U większości z nich błyskawicznie następował przyrost aktywności i konieczność ponownego włączenia leku biologicznego. Odległe konsekwencje tak prowadzonego leczenia nie są zadowalające. W większości przypadków ponowne uzyskanie stanu remisji jest trudniejsze a uszkodzenie stawów i niepełnosprawność nadal postępują. Wyobraźmy sobie, iż pacjenci z cukrzycą muszą odstawiać insulinę po miesiącu od wyrównania glikemii, a pacjenci z nadciśnieniem tętniczym leki hipotensyjne po uzyskaniu prawidłowego ciśnienia krwi - brzmi absurdalnie? Utrwalenie stanu poprawy przez dłuższe leczenie pacjentów bez objawów aktywnej dolegliwości daje szansę na dłuższe utrzymywanie się remisji po odstawieniu leku. Pozwala to również na utrzymywanie poprzez chorych normalnej aktywności życiowej i zawodowej, co przyczynia się z powodu do pomniejszenia społeczno-ekonomicznych skutków RZS. Dlatego leczenie biologiczne staje się kosztoefektywne. Po osiągnięciu założonego celu terapii, wedle rekomendacjami EULAR, leczenie biologiczne powinno być kontynuowane poprzez 6-12 miesięcy, po czym można podjąć próbę odstawienia leku. Przybliżyliśmy się do tego przez wprowadzenie do rozporządzenia zapisu umożliwiającego kontynuowanie terapii po osiągnięciu remisji poprzez następne 6 miesięcy. Był to sukces uwag zgłoszonych poprzez środowisko reumatologiczne w czasie konsultacji socjalnych w listopadzie 2010 r. jeżeli leczenie prowadzone jest w sposób niepoprawny, to nie uzyskujemy założonych celów i może być ono nieopłacalne z punktu widzenia płatnika jakim jest Kraj. Diabeł tkwi w szczegółach Zamiast zapisu w proponowanym kształcie do rozporządzenia w części „Kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej albo zakończenia udziału w danym rzucie terapiibiologicznej” wprowadzono następującą treść: „uzyskanie poprzez pacjenta niskiej aktywności dolegliwości, stwierdzonej w czasie badania monitorującego, utrzymującej się poprzez moment przekraczający 6 miesięcy; miernikiem uzyskania niskiej aktywności dolegliwości albo remisji jest, wedle miernikami EULAR, DAS 28 mniejszy niż 3,2, w razie konieczności wykorzystania użytego w programie parametru DAS, miernikiem niskiej aktywności dolegliwości jest, wedle miernikami EULAR, DAS mniejszy albo równy 2,4”.Różnica w porównaniu do aktualnego zapisu bazuje na zmianie wartości granicznej określającej cel leczenia w odniesieniu do DAS 28 z „<2,6” na „<3,2” i na wykreśleniu .definicje „remisja” w odniesieniu do DAS z pozostawieniem wartości granicznej „≤2,4”...gdyż w razie DAS28 nadal mamy ustalenia „remisja” i „niska aktywność” to podana wartość „3,2” ponownie nie opisuje obu stanów aktywności tylko jeden. Nota bene aktualnie wartość „<3,2” nie odpowiada nawet „niskiej aktywności” ....gdyż powinno być „mniejszy albo równy 3,2” tak jak w razie „2,4” w odniesieniu do DAS.Tak faktycznie dokonano zmiany, której skutki mogą być bardzo poważne dla pacjentów. Zaczynają pojawiać się obawy, iż przez wpisanie wartości granicznej „3,2” zmieniono ostateczny cel leczenia dla wszystkich chorych z „remisji” na „niską aktywność”, a więc jeżeli pacjent osiągnie niską aktywność dolegliwości, to może kontynuować terapię tylko poprzez kolejne 6 miesięcy, bez względu na to, czy w następnym punkcie kontrolnym uzyska remisję, czy nie. Taka interpretacja spowodowałaby, iż część pacjentów po osiągnięciu remisji musiałoby natychmiast przerwać leczenie. Ich przypadek byłaby więc jeszcze gorsza niż w momencie funkcjonowania fatalnego zapisu nakazującego przerwanie terapii po 1 miesiącu remisji.ponadto jeżeli ostatecznym celem leczenia miałaby być tylko „niska aktywność”, a nie „remisja”, to brak jest podstawy do zmiany leku na inny w razie, kiedy pacjent po uzyskaniu „niskiej aktywności” po następnych 6 miesiącach nadal nie osiąga „remisji”, lecz także nie dochodzi u niego do wzrostu aktywności >3,2 (umiarkowana aktywność). Skoro nie dążymy do „remisji”, to po co zamieniać leczenie?Posługując się odpowiednikiem cukrzycy albo nadciśnienia tętniczego powyższa interpretacja oznaczałaby przerwanie terapii u pacjentów z utrzymującą się nadal hiperglikemią i podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi bez możliwości zmiany leku na inny, jeżeli dotychczasowe leczenie uznaje się za nieskuteczne – brzmi jeszcze bardziej absurdalnie?Korzystna interpretacja dla pacjentówPowyższa hipotetyczna interpretacja nowego zapisu jest negatywna dla pacjentów, a jeżeli w opinii prawnej inna okazałaby się nie możliwa - to nowa treść rozporządzenia działa na ich szkodę. Czy założeniem wprowadzenia powyższej zmiany było skrócenie czasu aktywnego leczenia pacjentów, czy to jest rezultat pomyłki? Można było tego uniknąć jeszcze na kroku przed złożeniem programu w nowej wersji do AOTM.Funkcjonowanie programu w takim kształcie byłoby również niezgodne z celami programu jakie zapisano w Zarządzeniu Prezesa NFZ. Cytując najnowszy zał. nr 16 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku celem programu jest: „1. uzyskanie kontroli nad aktywnością dolegliwości – indukcja i utrzymanie remisji ( wedle miernikami EULAR); 2. poprawa jakości życia chorych, przez umożliwienie pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów o przebiegu agresywnym, powrotu do pełnej aktywności życiowej, możliwie bez konieczności ciągłej terapii; 3. pomniejszenie liczby powikłań stawowych i pozastawowych u pacjentów, jak także ograniczenie negatywnego wpływu działań niepożądanych, związanych z ciągłą farmakoterapią; 4. ograniczenie niepełnosprawności chorych na skutek rzs…”Nie można osiągnąć powyższych założeń nakazując równocześnie przerwanie terapii po 6 miesiącach utrzymywania się „niskiej aktywności” u wszystkich pacjentów. to jest również niezgodne z wytycznymi EULAR.W najnowszym rozporządzeniu, być może przypadkowo (tym wraz z korzyścią dla pacjentów), wpisując wartość „3,2” dla DAS 28, w opisie pozostawiono jak poprzednio, zarówno „niską aktywność”, jak i „remisję” („miernikiem uzyskania niskiej aktywności dolegliwości albo remisji jest, ( wedle miernikami EULAR, DAS 28 mniejszy niż 3,2” - tak jak już wspomniano w razie DAS „remisję” usunięto). Skutkuje to, iż interpretacja może być korzystna dla pacjentów, tzn. pozwalająca na kontynuowanie leczenie poprzez następne 6 miesięcy po uzyskaniu „niskiej aktywności”, lecz również poprzez następne 6 miesięcy po uzyskaniu „remisji” wg DAS 28. Przez wzgląd na tym aplikacja smpt w nowym roku mogłaby działać na dotychczasowych zasadach. Dla przypomnienia - cel leczenia w programie był najprecyzyjniej opisany w rozporządzeniu MZ z dnia 30 sierpnia 2009 r., gdzie napisano, iż to jest „uzyskanie poprzez świadczeniobiorcę niskiej aktywności dolegliwości albo wejście świadczeniobiorcy w remisję” (oczywiście dla obu stanów błędnie podano tą samą wartość DAS 28 <2,6). Każda kolejna wersja była co raz mniej dokładna i budziła co raz większe trudności interpretacyjne.W Polsce bardzo regularnie za przykład dobrze funkcjonującego modelu leczenia RZS podaje się brytyjski NICE. W wytycznych NICE, pacjent, po uzyskaniu dobrej odpowiedzi, a więc spadku DAS 28 o przynajmniej 1,2 po 6 miesiącach leczenia (w Polsce ocena następuje po 3 miesiącach), może kontynuować terapię do czasu kiedy uzyskana poprawa się utrzymuje. Stratą odpowiedzi nie jest brak dalszej systematycznej poprawy o następne 1,2 co 6 miesięcy (tak jest w Polsce), lecz pogorszenie. To doktor i pacjent decydują czy leczenie jest nadal skuteczne biorąc pod uwagę nie tylko sztywną wartość DAS 28, lecz również stopień sprawności, jakość życia i aktywność życiową, w tym zawodową.Co może zaskakiwać, takie są także przytoczone wyżej cele programu wg NFZ. jeżeli jednak pacjent, który rozpoczynał leczenie z wartością parametru >6,0 osiąga rezultat 3,33 (dla przykładu to pacjent z 2 tkliwymi stawami, bez stawów obrzękniętych, z opadem 25 i ogólną oceną stanu zdrowia 20 w skali 0-100, gdzie 0 znaczy najlepszy stan zdrowia) i nie dochodzi u niego do dalszej poprawy ( a więc dalszego spadku DAS 28), to leczenie ( wedle programem uznaje się w Polsce za nieskuteczne.Taka przypadek ma miejsce nawet wtedy, kiedy pacjent równocześnie uzyskuje sprawność fizyczną i jakość życia odpowiadające normie populacyjnej, powraca do pełnej aktywności w życiu codziennym i zawodowym i kiedy zarówno pacjent, jak i doktor uznają leczenie za skuteczne, co przyczynia się do drastycznego pomniejszenia wydatków społeczno-ekonomicznych związanych z chorobą.Wydaje się zatem, iż skoro generalny schemat leczenia biologicznego RZS w Polsce jest różna od światowych standardów, to co najmniej interpretacja najnowszego rozporządzenia powinna sprzyjać osiągnięciu wyznaczonych celów. *dr nauk medycznych Marcin Stajszczyk jest specjalistą - reumatologiem, koordynatorem leczenia biologicznego w Śląskim Szpitalu Reumatologiczno-Rehabilitacyjnym w Ustroniu; członkiem Zespołu Koordynacyjnego do spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, przewodniczącym Komisji do spraw Polityki Zdrowotnej i Programów Terapeutycznych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego
Program używa zamiennie pojęć „niska aktywność dolegliwości” i „remisja” podając dla obu wartość DAS28<2,6, co nie jest zgodne z prawdą (punkt G. Kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej albo zakończenia udziału w danym rzucie terapii biologicznej: „uzyskanie poprzez pacjenta niskiej aktywności dolegliwości, stwierdzonej w czasie badania monitorującego, utrzymującej się poprzez moment przekraczający 6 miesięcy; miernikiem uzyskania niskiej aktywności dolegliwości albo remisji jest, wedle miernikami EULAR, DAS 28 mniejszy niż 2,6, w razie konieczności wykorzystania użytego w programie parametru DAS, miernikiem niskiej aktywności dolegliwości albo remisji jest, wedle miernikami EULAR, DAS mniejszy albo równy 2,4”).definicje „niska aktywność dolegliwości” i „remisja” są stanami, dla których EULAR zdefiniował konkretne wartości. „Niska aktywność dolegliwości” występuje przy wskaźniku DAS28 ≤3,2 a „remisja” przy DAS28 <2,6. Podobnie dla DAS wartości parametru odpowiadające obu stanom aktywności są różne. Co więcej aktualnie w programie podaje się dla DAS 28 wartość <2,6 odpowiadającą remisji, lecz dla DAS wartość ≤2,4 odpowiadającą niskiej aktywności dolegliwości. Remisja albo niska aktywność dolegliwości jako cel leczenia wedle rekomendacjami EULAR celem leczenia jest remisja albo niska aktywność dolegliwości. Osiągnięcie remisji określono jako główny cel terapii, lecz w najwyższym stopniu realny u pacjentów z inicjalnym RZS, a niskiej aktywności dolegliwości jako cel alternatywny u pacjentów z wieloletnim wywiadem dolegliwości. Wcześniejsza aplikacja tego nie uwzględniała. Za zgodą Zespołu Koordynującego i NFZ, który jest właścicielem mechanizmu smpt, funkcjonalność aplikacji została zmieniona. Leczenie w programie stało się bliższe praktyce klinicznej zgodnej z rekomendacjami EULAR i zasadą „treat to target” i, co bardzo istotne, zgodnej z zapisami programu, który w kryteriach zakończenia leczenia z uznaniem go jako skuteczne zmienia, zarówno remisję, jak i niską aktywność dolegliwości.gdyż jednym z celów leczenia jest niska aktywność dolegliwości, to jej uzyskanie nie musi być poprzedzone spadkiem DAS28 o przynajmniej 1,2 - precyzyjnie tak samo jak było przedtem w razie remisji. Jeżeli pacjent osiągnie niską aktywność dolegliwości, a po następnych 6 miesiącach remisję, to kontynuuje leczenie poprzez następne 6 miesięcy. Jeżeli w kolejnym punkcie kontrolnym utrzymuje się remisja leczenie jest przerywane wedle programem. Problem z poprzednią funkcjonalnością aplikacji ujawniał się w dwóch przypadkach klinicznych - gdy po stwierdzeniu remisji po następnych 6 miesiącach stwierdzano niską aktywność dolegliwości albo jeżeli niska aktywność dolegliwości była stwierdzana podwójnie w odstępie 6 miesięcy. W tych sytuacjach aplikacja wymuszała zakończenie leczenia na skutek „straty odpowiedzi” i zmianę leku pomimo tego, iż jak już wspomniano program zakłada niską aktywność dolegliwości jako jeden z celów leczenia. aktualnie w tych przypadkach doktor może zdecydować, czy zakończyć leczenie jako skuteczne po osiągnięciu niskiej aktywności dolegliwości, czy w razie jeżeli realnym celem po zmianie leku na inny jest remisja, takiej zmiany dokonać.
Propozycja zmiany Przypadek byłaby od początku czytelna, jeżeli odpowiedni zapis w programie zostałby zmieniony, co było już podwójnie proponowane w czasie konsultacji socjalnych: „uzyskanie poprzez pacjenta remisji (wartość DAS28<2,6 albo DAS<1,6) albo niskiej aktywności dolegliwości (wartość DAS28 ≤3,2 albo DAS ≤2,4) stwierdzonej w czasie wizyt monitorujących, utrzymującej się poprzez moment przynajmniej 6 miesięcy”. Wg powyższego zapisu, dokładnie opisującego stan remisji i niskiej aktywności dolegliwości, funkcjonuje obecnie aplikacja smpt. W jeszcze wcześniejszej wersji programu pacjenci musieli zakończyć leczenie po 1 miesiącu utrzymywania się remisji, co było ewenementem na skalę światową. U większości z nich błyskawicznie następował przyrost aktywności i konieczność ponownego włączenia leku biologicznego. Odległe konsekwencje tak prowadzonego leczenia nie są zadowalające. W większości przypadków ponowne uzyskanie stanu remisji jest trudniejsze a uszkodzenie stawów i niepełnosprawność nadal postępują. Wyobraźmy sobie, iż pacjenci z cukrzycą muszą odstawiać insulinę po miesiącu od wyrównania glikemii, a pacjenci z nadciśnieniem tętniczym leki hipotensyjne po uzyskaniu prawidłowego ciśnienia krwi - brzmi absurdalnie? Utrwalenie stanu poprawy przez dłuższe leczenie pacjentów bez objawów aktywnej dolegliwości daje szansę na dłuższe utrzymywanie się remisji po odstawieniu leku. Pozwala to również na utrzymywanie poprzez chorych normalnej aktywności życiowej i zawodowej, co przyczynia się z powodu do pomniejszenia społeczno-ekonomicznych skutków RZS. Dlatego leczenie biologiczne staje się kosztoefektywne. Po osiągnięciu założonego celu terapii, wedle rekomendacjami EULAR, leczenie biologiczne powinno być kontynuowane poprzez 6-12 miesięcy, po czym można podjąć próbę odstawienia leku. Przybliżyliśmy się do tego przez wprowadzenie do rozporządzenia zapisu umożliwiającego kontynuowanie terapii po osiągnięciu remisji poprzez następne 6 miesięcy. Był to sukces uwag zgłoszonych poprzez środowisko reumatologiczne w czasie konsultacji socjalnych w listopadzie 2010 r. jeżeli leczenie prowadzone jest w sposób niepoprawny, to nie uzyskujemy założonych celów i może być ono nieopłacalne z punktu widzenia płatnika jakim jest Kraj. Diabeł tkwi w szczegółach Zamiast zapisu w proponowanym kształcie do rozporządzenia w części „Kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej albo zakończenia udziału w danym rzucie terapiibiologicznej” wprowadzono następującą treść: „uzyskanie poprzez pacjenta niskiej aktywności dolegliwości, stwierdzonej w czasie badania monitorującego, utrzymującej się poprzez moment przekraczający 6 miesięcy; miernikiem uzyskania niskiej aktywności dolegliwości albo remisji jest, wedle miernikami EULAR, DAS 28 mniejszy niż 3,2, w razie konieczności wykorzystania użytego w programie parametru DAS, miernikiem niskiej aktywności dolegliwości jest, wedle miernikami EULAR, DAS mniejszy albo równy 2,4”.Różnica w porównaniu do aktualnego zapisu bazuje na zmianie wartości granicznej określającej cel leczenia w odniesieniu do DAS 28 z „<2,6” na „<3,2” i na wykreśleniu .definicje „remisja” w odniesieniu do DAS z pozostawieniem wartości granicznej „≤2,4”...gdyż w razie DAS28 nadal mamy ustalenia „remisja” i „niska aktywność” to podana wartość „3,2” ponownie nie opisuje obu stanów aktywności tylko jeden. Nota bene aktualnie wartość „<3,2” nie odpowiada nawet „niskiej aktywności” ....gdyż powinno być „mniejszy albo równy 3,2” tak jak w razie „2,4” w odniesieniu do DAS.Tak faktycznie dokonano zmiany, której skutki mogą być bardzo poważne dla pacjentów. Zaczynają pojawiać się obawy, iż przez wpisanie wartości granicznej „3,2” zmieniono ostateczny cel leczenia dla wszystkich chorych z „remisji” na „niską aktywność”, a więc jeżeli pacjent osiągnie niską aktywność dolegliwości, to może kontynuować terapię tylko poprzez kolejne 6 miesięcy, bez względu na to, czy w następnym punkcie kontrolnym uzyska remisję, czy nie. Taka interpretacja spowodowałaby, iż część pacjentów po osiągnięciu remisji musiałoby natychmiast przerwać leczenie. Ich przypadek byłaby więc jeszcze gorsza niż w momencie funkcjonowania fatalnego zapisu nakazującego przerwanie terapii po 1 miesiącu remisji.ponadto jeżeli ostatecznym celem leczenia miałaby być tylko „niska aktywność”, a nie „remisja”, to brak jest podstawy do zmiany leku na inny w razie, kiedy pacjent po uzyskaniu „niskiej aktywności” po następnych 6 miesiącach nadal nie osiąga „remisji”, lecz także nie dochodzi u niego do wzrostu aktywności >3,2 (umiarkowana aktywność). Skoro nie dążymy do „remisji”, to po co zamieniać leczenie?Posługując się odpowiednikiem cukrzycy albo nadciśnienia tętniczego powyższa interpretacja oznaczałaby przerwanie terapii u pacjentów z utrzymującą się nadal hiperglikemią i podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi bez możliwości zmiany leku na inny, jeżeli dotychczasowe leczenie uznaje się za nieskuteczne – brzmi jeszcze bardziej absurdalnie?Korzystna interpretacja dla pacjentówPowyższa hipotetyczna interpretacja nowego zapisu jest negatywna dla pacjentów, a jeżeli w opinii prawnej inna okazałaby się nie możliwa - to nowa treść rozporządzenia działa na ich szkodę. Czy założeniem wprowadzenia powyższej zmiany było skrócenie czasu aktywnego leczenia pacjentów, czy to jest rezultat pomyłki? Można było tego uniknąć jeszcze na kroku przed złożeniem programu w nowej wersji do AOTM.Funkcjonowanie programu w takim kształcie byłoby również niezgodne z celami programu jakie zapisano w Zarządzeniu Prezesa NFZ. Cytując najnowszy zał. nr 16 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku celem programu jest: „1. uzyskanie kontroli nad aktywnością dolegliwości – indukcja i utrzymanie remisji ( wedle miernikami EULAR); 2. poprawa jakości życia chorych, przez umożliwienie pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów o przebiegu agresywnym, powrotu do pełnej aktywności życiowej, możliwie bez konieczności ciągłej terapii; 3. pomniejszenie liczby powikłań stawowych i pozastawowych u pacjentów, jak także ograniczenie negatywnego wpływu działań niepożądanych, związanych z ciągłą farmakoterapią; 4. ograniczenie niepełnosprawności chorych na skutek rzs…”Nie można osiągnąć powyższych założeń nakazując równocześnie przerwanie terapii po 6 miesiącach utrzymywania się „niskiej aktywności” u wszystkich pacjentów. to jest również niezgodne z wytycznymi EULAR.W najnowszym rozporządzeniu, być może przypadkowo (tym wraz z korzyścią dla pacjentów), wpisując wartość „3,2” dla DAS 28, w opisie pozostawiono jak poprzednio, zarówno „niską aktywność”, jak i „remisję” („miernikiem uzyskania niskiej aktywności dolegliwości albo remisji jest, ( wedle miernikami EULAR, DAS 28 mniejszy niż 3,2” - tak jak już wspomniano w razie DAS „remisję” usunięto). Skutkuje to, iż interpretacja może być korzystna dla pacjentów, tzn. pozwalająca na kontynuowanie leczenie poprzez następne 6 miesięcy po uzyskaniu „niskiej aktywności”, lecz również poprzez następne 6 miesięcy po uzyskaniu „remisji” wg DAS 28. Przez wzgląd na tym aplikacja smpt w nowym roku mogłaby działać na dotychczasowych zasadach. Dla przypomnienia - cel leczenia w programie był najprecyzyjniej opisany w rozporządzeniu MZ z dnia 30 sierpnia 2009 r., gdzie napisano, iż to jest „uzyskanie poprzez świadczeniobiorcę niskiej aktywności dolegliwości albo wejście świadczeniobiorcy w remisję” (oczywiście dla obu stanów błędnie podano tą samą wartość DAS 28 <2,6). Każda kolejna wersja była co raz mniej dokładna i budziła co raz większe trudności interpretacyjne.W Polsce bardzo regularnie za przykład dobrze funkcjonującego modelu leczenia RZS podaje się brytyjski NICE. W wytycznych NICE, pacjent, po uzyskaniu dobrej odpowiedzi, a więc spadku DAS 28 o przynajmniej 1,2 po 6 miesiącach leczenia (w Polsce ocena następuje po 3 miesiącach), może kontynuować terapię do czasu kiedy uzyskana poprawa się utrzymuje. Stratą odpowiedzi nie jest brak dalszej systematycznej poprawy o następne 1,2 co 6 miesięcy (tak jest w Polsce), lecz pogorszenie. To doktor i pacjent decydują czy leczenie jest nadal skuteczne biorąc pod uwagę nie tylko sztywną wartość DAS 28, lecz również stopień sprawności, jakość życia i aktywność życiową, w tym zawodową.Co może zaskakiwać, takie są także przytoczone wyżej cele programu wg NFZ. jeżeli jednak pacjent, który rozpoczynał leczenie z wartością parametru >6,0 osiąga rezultat 3,33 (dla przykładu to pacjent z 2 tkliwymi stawami, bez stawów obrzękniętych, z opadem 25 i ogólną oceną stanu zdrowia 20 w skali 0-100, gdzie 0 znaczy najlepszy stan zdrowia) i nie dochodzi u niego do dalszej poprawy ( a więc dalszego spadku DAS 28), to leczenie ( wedle programem uznaje się w Polsce za nieskuteczne.Taka przypadek ma miejsce nawet wtedy, kiedy pacjent równocześnie uzyskuje sprawność fizyczną i jakość życia odpowiadające normie populacyjnej, powraca do pełnej aktywności w życiu codziennym i zawodowym i kiedy zarówno pacjent, jak i doktor uznają leczenie za skuteczne, co przyczynia się do drastycznego pomniejszenia wydatków społeczno-ekonomicznych związanych z chorobą.Wydaje się zatem, iż skoro generalny schemat leczenia biologicznego RZS w Polsce jest różna od światowych standardów, to co najmniej interpretacja najnowszego rozporządzenia powinna sprzyjać osiągnięciu wyznaczonych celów. *dr nauk medycznych Marcin Stajszczyk jest specjalistą - reumatologiem, koordynatorem leczenia biologicznego w Śląskim Szpitalu Reumatologiczno-Rehabilitacyjnym w Ustroniu; członkiem Zespołu Koordynacyjnego do spraw Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, przewodniczącym Komisji do spraw Polityki Zdrowotnej i Programów Terapeutycznych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego
- Objawy Kamienie Nerkowe Częstsze U Chorych Z Zespołem Metabolicznym:
- Przyczyny nadciśnieniem tętniczym, otyłością, cukrzycą typu 2 i z hiperlipidemią - składowymi zespołu metabolicznego - regularnie towarzyszą kamienie nerkowe. Aczkolwiek problem ten znany jest od dawna, to kontrowersje związane z nowym zapisem w programie leczenia rzs - jaki jest cel leczenia? co znaczy.
- Objawy Karotenoidy, Antyoksydanty, Witaminy I Mikroelementy W Profilaktyce I Leczeniu Chorób Oczu:
- Przyczyny antyoksydanty, witaminy i mikroelementy w profilaktyce i leczeniu chorób oczu. Zwyrodnienie plamki żółtej (AMD), zaćma, retinopatia cukrzycowa . Poradnik Aptekarski. Nr 8(26), listopad 2008 kontrowersje związane z nowym zapisem w programie leczenia rzs - jaki jest cel leczenia? krzyżówka.
- Objawy Kontraktowanie: Z Tarczą I Na Tarczy. Prywatne Szpitale Zaczynają Też Wygrywać:
- Przyczyny coraz więcej szpitali prywatnych. Gdy zakończą się boje o kontrakty, poznamy nie tylko poszczególnych zwycięzców z podpisanymi umowami, lecz także kierunek przepływu środków w NFZ. Jaka część kontrowersje związane z nowym zapisem w programie leczenia rzs - jaki jest cel leczenia? co to jest.
- Objawy Kontrola Bólu U Osób Z Przewlekłym Zespołem Bólowym Kręgosłupa:
- Przyczyny kręgosłupa to powszechny problem nie tylko ortopedyczny, lecz także psychologiczny, socjalny i ekonomiczny. W badaniach naukowych i praktyce klinicznej dominuje tendencja rozdzielania fizjologicznych kontrowersje związane z nowym zapisem w programie leczenia rzs - jaki jest cel leczenia? słownik.
- Objawy Kardiologia Inwazyjna: Czy Grozi Nam Nadmiar Ośrodków I Obniżenie Jakości Leczenia:
- Przyczyny pracowni hemodynamiki w Polsce Leczenie ostrych zespołów wieńcowych nie jest limitowane poprzez NFZ. W ostatnich latach powstało więc dużo nowych ośrodków kardiologii inwazyjnej. - W Polsce jest kontrowersje związane z nowym zapisem w programie leczenia rzs - jaki jest cel leczenia? czym jest.
Czym jest Kontrowersje związane z nowym znaczenie w Słownik medycyny K .
