Definicja Ciała obce w laryngologii

Co to jest Ciała obce w laryngologii: Ciała obce w nosie, uszach czy oskrzelach są częstym problemem w laryngologii dziecięcej. Ciała obce w uszach Ciała obce w uszach zwykle mogą być poprzez lekarza łatwo usunięte. Ostatnio zdarzają się jednak coraz częściej perforacje błony bębenkowej wywołane pałeczkami higienicznymi, które dziecko, trzymając w uchu, wpycha zbyt głęboko. Czasem zdarzają się ciała obce o ostrych końcach, na przykład odłamek szyby samochodowej czy kawałki drutu ( na przykład struna gitary). Sezonowo, w momencie wiosenno-letnim, częstymi ciałami obcymi ucha są owady (lecz prusaki i karaluchy spotykamy poprzez cały rok) czy fragmenty roślin. Do ucha trafić mogą nasiona fasoli, grochu, pestki owoców. W większości wprowadza je samo dziecko. Z sporych statystyk szpitalnych wynika, iż ciała obce uszu w 75% dotyczą dzieci poniżej 5.-8. r.ż., (lecz nierzadko spotykamy je również u dzieci starszych zazwyczaj u dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi albo psychicznymi. Ciała obce w uszach należą do w najwyższym stopniu dokuczliwych: powyżej 50-80% dzieci trafia do lekarza już w pierwszej dobie. Mimo dużego dyskomfortu (niedosłuch, uczucie ucisku), a nieraz bólu, w miarę rzadko dochodzi jednak do poważniejszych uszkodzeń, w tym do zranienia albo przebicia błony bębenkowej (w 6-7%). Sposobem z wyboru przy usuwaniu luźno leżących ciał obcych z ucha jest płukanie przewodu słuchowego ciepłą wodą, wedle ogólnie przyjętymi w laryngologii zasadami. Dotyczy to zwłaszcza zalegających w przewodzie żywych owadów. Godne polecenia jest przed właściwym płukaniem zalanie przewodu słuchowego oleistym płynem w celu odcięcia owadowi dopływu powietrza i uzyskania odpowiedniego poślizgu. W razie obłych i gładkich ciał obcych, dość mocno zaklinowanych w przewodzie, do ich usunięcia stosujemy kleszczyki. Usunięcie ostrych ciał obcych wymaga niekiedy użycia mikroskopu, ssaka i zestawu narzędzi otochirurgicznych. U dzieci musi się to odbywać w znieczuleniu ogólnym, gdyż dziecko nie jest w stanie zachować spokoju w takiej sytuacji. Bardzo rzadko, raczej w razie długo zalegających ciał obcych, niezbędne jest wykonanie rozcięcia i plastyki przewodu słuchowego zewnętrznego. Do powikłań ciał obcych w uszach zaliczyć należy: skaleczenie przewodu słuchowego zewnętrznego, skaleczenie/perforację błony bębenkowej, zakażenia przyranne, zapalenie węzłów chłonnych szyi. Ciała obce w nosie Regularnie zdarzają się także ciała obce w nosie. U dzieci to są zwykle kawałki gąbki, (lecz również zwitki papieru, bateryjki, małe kamyki, a nawet sztuczne paznokcie. Do kazuistyki zaliczyć można znalezienie w jamie nosa fragmentu gałązki świerkowej, wciśniętego wedle układem igieł i przez wzgląd na tym zaklinowanego nieodwracalnie w jamie nosowej ( niezbędne było jej usuwanie w warunkach sali operacyjnej poprzez nosogardło). Przy usuwaniu ciała obcego z jam nosa należy pamiętać o zachowaniu ostrożności, podyktowanej obawą o sposobność przepchnięcia go do nosogardła i dalej - do krtani czy oskrzeli. W celu uniknięcia tego powikłania należy wytaczać je po dolnej ścianie jamy nosowej specjalnym przyrządem zaopatrzonym w oczko, nigdy nie używając w tym celu pęsety czy kleszczyków. Narzędzia te mogłyby ześlizgnąć się po obłym i twardym ciele obcym i doprowadzić do wepchnięcia go głębiej do jamy nosa, zatok czy drzewa oskrzelowego. Ciała obce w oskrzelach Zaaspirowanie ciała obcego do drzewa tchawiczo-oskrzelowego zdarza się w każdym wieku, najczęściej jednak u dzieci. Wg sporych statystyk 2/3 pacjentów z ciałem obcym oskrzeli to dzieci do 10. r.ż., wśród nich 85% przypadków stanowią dzieci poniżej 5. r.ż. U dorosłych najczęściej dochodzi do tego w wypadku upojenia alkoholowego, zdarza się u psychopatów czy u chorych z otępieniem albo chorobami neurologicznymi, wreszcie - u więźniów jako samookaleczenia. Spektrum możliwych ciał obcych jest tak szerokie, jak oferta handlowa na rynku i zakres elementów dostępnych dziecku. powyżej 1/3 stanowią jednak nasiona. Organiczne ciała obce stanowią 85%, nieorganiczne 10%, a niezdefiniowane 7%. wśród organicznych dominują kukurydza, fasola i orzeszek ziemny. Częste jest zakrztuszenie się częściowo przeżutą miazgą pokarmową czy zupą. w najwyższym stopniu niebezpieczne są ciała obce organiczne, które pęcznieją i ulegają rozpadowi. 3/4 pacjentów zgłasza się w pierwszej dobie, a pośrodku pierwszych 3 dób 85%, jednak nierzadkie są przypadki wielotygodniowego albo wielomiesięcznego zalegania ciała obcego w oskrzelach. Symptomy zalegającego w drzewie oskrzelowym ciała obcego można podzielić na dwie etapy. W fazie wczesnej, bezpośrednio po zaaspirowaniu ciała obcego, obserwuje się: napad kaszlu, duszność, w szczególności w razie ciał obcych pęczniejących, ucisk i ból za mostkiem, krwioplucie (ciała ostre). Rozpoznanie ciała obcego oskrzeli nie zawsze jest łatwe: ok. 30% dzieci nie demonstruje jakichkolwiek objawów zachłyśnięcia ani zmian w RTG klatki piersiowej. ok. 1/3 dzieci czeka dłużej niż 3 dni na efektywną diagnostykę i leczenie. W okresie późniejszym w razie ciał obcych zalegających wysoko, jest to w tchawicy albo oskrzelach głównych, obserwować można stały dyskomfort i nawracające napady kaszlu przy zmianie pozycji ciała. w razie ciał obcych znajdujących się niżej rozpoznanie jest bardzo trudne, a w najwyższym stopniu charakterystyczne są nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych, w tym zapalenia płuc czy oskrzeli o stale tej samej lokalizacji. W obrazie klinicznym dominują przewlekły kaszel i naprzemienne odkrztuszanie śluzowo-ropne. Burzliwy epizod gwałtownego kaszlu zazwyczaj nie jest pamiętany poprzez chorych. Moment niemy klinicznie trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Jest on uzależniony od rodzaju ciała obcego: ciała obce organiczne powodują żywą reakcję zapalną, wyrażoną jako postęp ziarniny i postępujące zwężenie oskrzeli. Długie zaleganie ciała obcego sprzyja nadkażeniom grzybiczym. Najczęściej obserwowanym symptomem radiologicznym jest niedodma w wyodrębnionym segmencie czy płacie płuca. Tak zwany ruch wahadłowy śródpiersia obserwujemy u prawie 2/3 dzieci. Należy podkreślić, iż ani niekorzystny wywiad czy badanie kliniczne, ani niekorzystny rezultat RTG klatki nie wykluczają obecności ciała obcego w oskrzelach. U dzieci jest ono trudniejsze do rozpoznania, gdyż rzadko kiedy rodzice albo opiekunowie widzą okres zakrztuszenia się. W wielu sytuacjach dziecko, nawet starsze, boi się przyznać do zakrztuszenia się ciałem obcym i poprzez długi czas kieruje rozpoznanie na fałszywe tory. W 12% rozpoznanie stawia się przypadkowo, ponieważ wynika ono z diagnostyki przeprowadzonej na skutek nawracających zapaleń dolnych dróg oddechowych. W wielu sytuacjach pacjent przebywa kilkumiesięczne leczenie przeciwzapalne i fizykoterapię, które jednak nie dają wyraźnej poprawy. Sposobem z wyboru w leczeniu ciał obcych w oskrzelach jest bronchoskopia, nie zaś prowokowanie odkrztuszenia, bo ( na przykład pęczniejące organiczne ciało obce może nieodwracalnie utkwić w tchawicy. Ostatecznością jest usunięcie ciał obcych na drodze torakotomii. W 1897 r. Gustaw Kilian usunął pierwsze ciało obce z oskrzela drogą naturalną. Pionierem nowoczesnej techniki usuwania ciał obcych jest Chevalier-Jackson, wg którego każde ciało obce powinno zostać usunięte naturalnie, tzn. przejść ponownie drogą, którą przebyło, wnikając do wnętrza ciała. W bronchofiberoskopii posługujemy się giętkimi fiberoskopami o różnej średnicy. W bronchoskopii tradycyjnej używamy metalowych sztywnych rur bronchoskopowych, o rozmiarach dostosowanych do wieku dziecka. Bronchoskopy sztywne służą do usuwania ciał obcych zalegających w miarę wysoko: zazwyczaj tuż poniżej rozdwojenia tchawicy albo w jednym z oskrzeli płatowych, rzadziej segmentowych; fiberoskopy służą raczej do kontroli oskrzeli podsegmentowych. Nie ma w zasadzie reguł, decyzyjnych o tym, czy posłużyć się bronchoskopem sztywnym, czy fiberoskopem. Zależy to oczywiście od wyposażenia, jakim dysponuje doktor. Jeżeli jednak ma on do wyboru jedną z tych technik, decydują rodzaj ciała obcego, kaliber dróg oddechowych i wreszcie doświadczenie lekarza. Bronchoskop klasyczny okazuje się konieczny w niektórych przypadkach, takich jak znalezienie ciała obcego o ostrych krawędziach, które bezpieczniej jest wyciągać po uprzednim wprowadzeniu go do rury bronchoskopu. Zaletą bronchofiberoskopu jest w pierwszej kolejności zwiększenie obrazu, dobre oświetlenie, sposobność jednoczesnego odsysania i manipulacji i dostępność szerokiej gamy narzędzi. Okazuje się, iż wykonanie bronchoskopii w momencie pierwszych 48 godz. jest w najwyższym stopniu skuteczne, w 90% zapewniając pełne wyleczenie, bez konieczności stosowania innych metod. W ok. 9-40%, mimo wywiadu wskazującego na sposobność ciała obcego, bronchoskopia je wyklucza. Jednak w wielu sytuacjach wykluczenia ciała obcego sposobem bronchoskopii tradycyjnej znajduje się je w oskrzelach podsegmentowych, sposobem fiberoskopową. Ośrodki, gdzie wykonuje się bronchoskopię, nie zawsze mają do tego odpowiednio przygotowany personel. Wielkie znaczenie ma tu doświadczenie lekarza. Lokalizacja ciała obcego w oskrzelach zależy od jego wielkości i charakteru i wg statystyk polskich jest następująca: ciała obce zaklinowane w krtani stanowią 5% przypadków, w tchawicy 10%, w prawym drzewie oskrzelowym 60%, zaś w lewym - 25%. U dzieci proporcja między prawym a lewym drzewem oskrzelowym jest inna: 54% ciał lokalizuje się w prawym, a tylko 30% w lewym oskrzelu kluczowym. Późne rozpoznanie zazwyczaj idzie w parze z odczynem obturacyjnym, a długookresowe wykorzystywanie leczenia farmakologicznego nie daje wyraźnej poprawy. To opóźnienie w diagnostyce sięga u 12% chorych przeciętnie 30 dni. Należy z naciskiem podkreślić, iż każde podejrzenie ciała obcego w oskrzelach wymaga wykonania bronchoskopii, to jest gdyż jedyna sposób pozwalająca potwierdzić albo ostatecznie wykluczyć jego obecność. Ciała obce w drzewie tchawiczo-oskrzelowym stanowią zawsze poważne zagrożenie zdrowia i życia. W piśmiennictwie znaleźć można szereg przykładów tragicznych w skutkach zdarzeń. Zaaspirowanie do tchawicy ciała obcego, które w zetknięciu z wodą pęcznieje, jak ( na przykład ziarno fasoli, może prowadzić do całkowitego zamknięcia światła tchawicy. Opisywano również przypadki zgonów spowodowanych przedostaniem się do drzewa oskrzelowego baloników gumowych. Balony te znajdowano uwięźnięte w głośni, podgłośni i tchawicy. Groźne są również powikłania ciał obcych, tak inicjalne, jak i późne. Do powikłań ciał obcych oskrzeli należy zaliczyć takie stany patologiczne, jak: odma, niedodma, rozedma, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca, marskość płuca, przetoka opłucnowa. Wymagają one najczęściej leczenia operacyjnego, które bywa dla chorego okaleczające. Stąd tak istotna jest profilaktyka i prowadzenie oświaty zdrowotnej wśród rodziców i dzieci, jak i uświadamianie problemu lekarzom praktykom. Ciała obce w przewodzie pokarmowym Ciało obce w przewodzie pokarmowym (w dziedzinie zainteresowań otolaryngologa) dotyczyć może jamy ustnej, gardła albo przełyku. W jamie ustnej czy w gardle najczęściej spotyka się ostre ciała obce wbite w błonę śluzową policzka, podniebienia, tylnej ściany gardła albo w tkankę migdałka podniebiennego. w pierwszej kolejności to są ości rybie. Należy z naciskiem podkreślić, iż dziecko w wieku przedszkolnym nie powinno być karmione rybami nie oczyszczonymi z ości. Największe natężenie tego typu ciał obcych obserwujemy oczywiście w momencie Bożego Narodzenia. Ciężkie urazy jamy ustnej czy gardła zdarzają się u dzieci w wyniku nieszczęśliwych wypadków i są rezultatem biegania czy skakania z trzymaną w ustach szczoteczką do zębów albo łyżeczką. Obserwuje się różne elementy wbite w policzek czy w podniebienie miękkie. Rzadko ciało obce może zostać przemieszczone nawet do wnętrza ślinianki przyusznej. Znakiem czasu są także ciała obce w formie kolczyków umieszczanych ( na przykład w języku. Regularnie powodują one miejscowy odczyn zapalny. Jeden z przedmiotów takiego kolczyka może się oderwać i utkwić w przełyku. Częste jest także przygryzienie kolczyka w czasie jedzenia, co może doprowadzić do złamania zęba. Wbite w podniebienie czy w wyrostek zębodołowy ciało obce może imitować nowotwór albo torbiel zębopochodną. Przy podejrzeniu ciała obcego główne jest drobiazgowe badanie laryngologiczne; badania radiologiczne mają mniejsze znaczenie wobec faktu częstego przeoczenia czy braku uwidaczniania się w obrazie RTG. Ciało obce wbite w migdałek nie zawsze jest dobrze widoczne. Ciała obce drewniane imitują powietrze, mięsień albo tłuszcz. Ciała obce znajdowane w przełyku są poprzez powyżej 90% dzieci połykane przypadkowo. Dzieci w wieku przedszkolnym najczęściej połykają elementy codziennego użytku, wśród których dominują monety (50-55%). Aż 1/3 ciał obcych w przełyku ma ostre krawędzie. powyżej połowa więźnie w pierwszej cieśni przełyku, czyli na granicy części szyjnej i piersiowej i jest dostępna nawet w laryngoskopii. Wysoko położone twarde ciało obce w przełyku może powodować dysfonię albo nawet całkowite porażenie strun głosowych. Tylko połowa pacjentów demonstruje symptomy czy choroby w chwili uwięźnięcia ciała obcego: mocny ból za mostkiem, dysfagię, sinicę czy duszność. ok. 0,5-1% pacjentów z ciałem obcym w przełyku nie demonstruje jakichkolwiek objawów. U dzieci typowym symptomem ciała obcego w przełyku czy gardle dolnym, utrudniającym połykanie, jest ślinotok. Ponadto obserwuje się ból przy próbie połykania. Towarzyszą temu niekiedy wymioty albo ulewanie. Pocieszające jest, iż od 50 do 60% ciał obcych w przełyku zostaje wyeliminowane samoistnie, drogą naturalną, i to nie tylko tych umiejscowionych nisko, tuż nad wpustem żołądka, (lecz czasem nawet zlokalizowanych wysoko. Do usuwania ciał obcych z przełyku stosuje się aktualnie powszechnie gastrofiberoskopy. Sztywne metalowe esofagoskopy powinny być służące tylko poprzez bardzo doświadczonych lekarzy. 80-90% ciał obcych udaje się usunąć drogą naturalną. 2-3% nisko położonych ciał obcych udaje się (oczywiście przy wykorzystaniu odpowiednich środków ostrożności) przepchnąć do żołądka, a tylko ok. 1-5% ciał obcych nie udaje się usunąć z przełyku drogą endoskopową i niezbędna jest torakotomia albo faryngotomia boczna. Istotne jest, by pamiętać, iż ciał obcych w przełyku może być więcej: za jedną monetą może kryć się druga albo nawet trzecia, a prócz monety może się znajdować ( na przykład zwitek papieru. Powikłania esofagoskopii są raczej rzadkie, raczej to są perforacje ściany przełyku, spotykane raptem w dziesiątych częściach procenta. Powikłaniem długo zalegającego ciała obcego bardzo regularnie jest perforacja przełyku, niekiedy również z uszkodzeniem ściany aorty i w następstwie tego - zgonem. Ciało obce w przełyku może także być powodem ucisku lewego oskrzela głównego, co natomiast objawia się nawracającymi zapaleniami w obszarze lewego płuca. Wielki problem stanowią u dzieci oparzenia przełyku, z którym borykać się muszą nie tylko pediatrzy, laryngolodzy i chirurdzy, (lecz również rodzina chorego, a nierzadko on sam w wieku dorosłym. Uraz przełyku, jakim jest oparzenie, skutkuje skutki zdrowotne trwające latami. Najczęstszą powodem poważnego oparzenia przełyku jest omyłkowe spożycie środka żrącego. Oparzenia termiczne zwykle goją się dobrze i wyjątkowo rzadko prowadzą do zwężeń. Zmiany anatomopatologiczne w przełyku mogą mieć w zależności od rodzaju środka żrącego, jego ilości i metody postępowania z dzieckiem różne natężenie: od obrzęku i przekrwienia do głębokich owrzodzeń, martwicy czy perforacji. W obrazie klinicznym dominują symptomy ze strony uszkodzonego przełyku, (lecz niekiedy również symptomy ogólnej toksemii. to są: ślinotok, krwawe wymioty, bóle przy połykaniu, ogólne złe samopoczucie, brak łaknienia. Do obrazu klinicznego oparzenia przełyku mogą również należeć: wstrząs, obrzęk krtani, zapalenie płuc, zapalenie śródpiersia, zapalenie trzustki, perforacje jelitowe. Chory z podejrzeniem oparzenia przełyku zawsze wymaga hospitalizacji i wykonania esofagoskopii. Leczenie zależy od natężenia zmian chorobowych stwierdzonych w czasie esofagoskopii i bazuje w pierwszej kolejności na wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu, uzupełnianiu płynów i wyrównywaniu zaburzeń elektrolitowych i kwasowych i na podawaniu poprzez kilka tygodni sterydów i antybiotyków. Niestety, w wielu sytuacjach mimo wykorzystania wyżej opisanego leczenia dochodzi do powikłania w formie zwężenia przełyku. powodem jest formująca się blizna, która z czasem doprowadza do całkowitego zamknięcia światła przełyku. przez wzgląd na tym chory wymaga leczenia. zwykle zadowalający sukces przynosi wykorzystanie tak zwany esofagotomii wewnętrznych, a więc nacięć blizny realizowanych endoskopowo w odpowiednich odstępach czasu, kilka, a nawet kilkanaście razy. Za efekt tej sposoby leczniczej należy uznać: uzyskanie trwałego poszerzenia przełyku, brak trudności w połykaniu poprzez przynajmniej 6 miesięcy, brak objawów radiologicznych zwężenia. Do zalet esofagotomii wewnętrznej należą: prostota zabiegu, bezpieczeństwo, mały uraz operacyjny, zachowanie fizjologicznej drogi pokarmowej, zachowanie zwieracza wpustu. W przypadkach skrajnie ciężkich zmian bliznowatych jedynym skutecznym metodą postępowania jest rekonstrukcja przełyku z fragmentu własnego jelita. Z powyższego przeglądu zagadnień związanych z problematyką ciał obcych występującą w laryngologii wynika, iż stanowią one potencjalne zagrożenie dla zdrowia i życia chorego. jakiekolwiek podejrzenie powzięte w tym kierunku nie powinno być zbagatelizowane. Artykuł pochodzi z tygodnika "Służba Zdrowia" nr 19-22/2002